《保健食品经营企业卫生许可证》新办表格.pdf
受理时间：受理号：
《保健食品经营企业卫生许可证》
新办申请材料
*企业名称
*经营类型□批发□连锁总部□连锁门店□零售
*所属行政区
*联系人
*固定电话
*移动电话
传真
*联系地址
*邮政编码
电子邮箱
申请人/单位：
填写日期：年月日
惠州市食品药品监督管理局制
填写说明
一、除表六、表七由受理机关填写外，其余项目由申请人填写。
二、标有“*”的项目为必填项目。
三、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成册。
四、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
五、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。
六、封面的“申请人/单位”栏上须签名或加盖单位公章。
七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
八、申请人应保证所提交文件、证件（复印件）等材料的真实性、有
效性和合法性。
九、表四要求的各管理制度可在惠州市食品药品监督管理局网站办事
指南下载区下载。
十、上报材料一式一份。
表一：
申请人提交材料目录
（请在所提交材料前的□内打√）
序号文件名称
1□《保健食品经营企业基本情况表》（填写表二）
2□法定代表人（或企业负责人）的资格证明（填写表三）
3□连锁门店、注册地址、负责人目录（只需连锁企业总部提交）
□企业对卫生管理人员的任命文件（由企业自拟；连锁总部可对各门
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店统一任命）
□经营人员的健康证明文件复印件（县级以上医疗卫生机构的体检记
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录或健康证明）
6□经营场所、仓库平面图（含区划图）（由企业自拟）
7□经营场所、仓库的产权证明文件或《房屋租赁合同》复印件
8□保健食品卫生和质量管理制度（参考表四）
9□企业拟经营的保健食品品种登记表（填写表五）
10□企业拟经营的保健食品的批准证书复印件（向供货商索取）
□工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：《营业执
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照》、《企业名称预先核准通知书》等）
□已取得《药品经营许可证》或《食品卫生许可证》的企业，提供该
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许可证的复印件
13□企业提交的申请资料真实合法保证声明
其他
表二：
保健食品经营企业基本情况表
企业名称
注册地址邮政编码
经营地址邮政编码
法定代表人企业负责人
拟经营类型□批发□连锁总部□连锁门店□零售
经营场所面积营业用面积平方米；周转仓用面积平方米。
序号名称
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