顽固性便秘
概述
一般治疗及非手术治疗难以奏效的便秘 由其他疾病、不良生活习惯及心理因素导致 表现为排便难、次数少、粪便干结量少等 老年人更多见，影响生活质量或导致其他病疾病定义
便秘是以排便困难、排便不畅、排便频率降低、粪便干结量少为主要表现的疾病。而顽固性便秘是便秘的一种特殊类型，指由多种病因导致的，一般药物治疗和其他非手术治疗难以奏效的便秘。
流行病学
随着饮食结构改变、生活节奏加快、社会心理因素影响，慢性便秘患病率呈上升趋势。有研究提示，我国成人慢性便秘的患病率为4%~6%，并随年龄增长而升高，60岁以上人群中，大概每4人中就有1位深受便秘困扰。同时，研究表明，女性更容易患便秘。
然而，具体到顽固性便秘的患病率及发病情况，尚无权威数据。
疾病类型
为了指导治疗，临床上常按病因、发病机制对本病进行分类。
顽固性便秘首先可分为功能性、器质性、药物性或心理因素而导致的便秘，而功能性便秘又可分为结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。
患者最常见的问题
顽固性便秘严重吗？主要有什么危害？
顽固性便秘反复发作，难以根除，可以直接影响患者的生活质量，长期治疗也会带来一定的经济负担。一般来说，顽固性便秘并不会威胁生命安全，是一种良性的疾病。
但是，对于部分患者来说，顽固性便秘可能会因大便干结、排便时用力而诱发原有疾病（如痔、胃食管反流病、冠心病、脑卒中等）突然加重，因此需要特别留意，就医期间，如果便秘可能影响到疾病进展的，医生一般也会特别说明。
顽固性便秘可以根治吗？
便秘是较为复杂的病症，诊断和治疗都很困难，预后各异。有的患者在积极治疗后，原有便秘症状消失，且不复发，也就是达到了治愈的标准；有的患者只是部分症状缓解；还有的患者虽然短期内症状得到了缓解，但以后仍会复发。
顽固性便秘应该去什么科室就诊？
由于顽固性便秘是在正规的内科治疗效果不佳后才能确认的，所以患者往往一开始无法明确自己是否为顽固性便秘，可先去消化内科就诊。
而当内科治疗效果较差，可能需要接受手术治疗时，可去普外科、肛肠科等外科科室就诊。
病因
本病是多病因引起的慢性疾病。既可以由脏器的器质性病变引起，也可由脏器的功能性异常引起。病因包括生活习惯、心理因素、年龄因素、其他疾病等。
基本病因
结肠及肛门疾病
这些疾病可导致梗阻或食糜在肠道内传输速度降低，而引起便秘。常见的有如下几类：
先天性疾病，如先天性巨结肠。导致肠腔狭窄的疾病，如炎症性肠病、肠吻合术后的狭窄、肿瘤所致的肠狭窄等。导致出口梗阻的疾病，如盆底失驰缓症、直肠内折叠、直肠前突等。肛管及肛周疾病，如痔疮、肛裂等；其他疾病，如肠易激综合征。肠外疾病
通过各种途径，影响肠道功能，导致粪便排出困难，引起便秘。常见的有如下几类：
神经系统疾病，如脑卒中、脑萎缩、截瘫、腰骶椎病变等。精神疾病，如抑郁症、厌食症等。内分泌与代谢性疾病，如甲状腺功能减退症、糖尿病、维生素B1缺乏等。盆腔疾病，如子宫内膜异位症。药物副作用，如麻醉药、抗胆碱药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药等，长期服用泻药也可引起便秘。生活习惯
饮食、运动等生活中常见的因素对便秘的发生会起到重要的作用，如下生活习惯可能引起便秘：
食物含膳食纤维过少（吃蔬菜、水果、粗粮少）、进食量少、饮水少，不但可以使粪便含水量减少，还会因为对肠道刺激不足，引起肠道运动能力减弱。长期久坐、卧床，缺乏运动，也会使肠蠕动减弱，引起便秘。社会心理因素
人际关系、家庭关系不和睦，心情压抑等负面心理状态，都可使胃肠道的神经功能紊乱，引起肠蠕动功能异常，从而导致便秘。
诱发因素
不良生活习惯、负面心理状态不仅可以视为发病的基本病因，还可以是疾病发病及加重的诱发因素。此外，年龄、性别与便秘的发病相关联。据统计，便秘的发病率随年龄的增长而升高，发病男女之比约为1:3。
症状
患者主要症状有排便次数减少、大便干结、排便困难、便后粪便未排净感等。无论自己调节饮食，还是服用对症治疗的药物，症状都很难消失或仍会反复发作。伴随症状可有肛门疼痛、便血、便秘与腹泻交替等。
典型症状
排便次数减少
便秘者，每周大便次数往往少于3次。
排便困难
主要表现为大便时间较长；排出的粪便干结，严重者粪便坚硬如羊粪；排便时，左腹或下腹可有疼痛或下坠等不适感；排便后还可能有粪便没有排净的感觉。
其他不典型症状
除了排便次数减少及排便困难，部分患者还可能表现为口苦、食欲降低、腹胀以及头晕、头痛、疲乏等症状。
伴随症状
肛门疼痛、便血
常见于干结、坚硬的粪便使患者原有痔疮、肛裂等疾病加重时。
便秘与腹泻交替
常见于不同类型的肠易激综合征、肠道感染（肠结核）、肿瘤等。
腹部触及包块
可能为结肠肿瘤、肠结核、克罗恩病所致，但也可能为乙状结肠痉挛或肠内粪块所致。
就医
当出现便秘的症状，且自行调整饮食（多食水果、蔬菜、粗粮等富含膳食纤维的食物、多饮水）以及注意体育锻炼后仍无法有效缓解症状时，应当及时就医。当同时患有心脑血管病或肛门直肠疾病者，更要引起重视，不要拖延就诊。
诊断流程
就诊时医生可能会问如下问题
多久解一次大便?大便的性状如何?解大便一次大约多久?大便过程中有什么不适？平时饮食状况如何?平时常运动吗?这次发病后，是否进行过治疗？如果是，接受了什么样的治疗?医生进行病史采集后，会进行以腹部为重点的体格检查，必要时还会进行肛门直肠指诊（带无菌手套，将手指伸入肛门触摸）。
本病通过询问病史往往就可诊断，而体格检查、影像学检查及特殊检查主要用于明确病因。
诊断标准
将大便次数减少 （每周小于3次）、排便费力、粪便干硬、排便不尽感、 需要手法辅助排便及排便时直肠肛门梗阻感共计6个排便异常定为便秘症状（需要手法辅助排便出现频率大于25%，其他症状出现频率大于50%对确诊有意义）。
排除器质性便秘、药物影响及肠易激综合征等可能影响排便的疾病，患者在未使用泻药的情况下，累计超过6个月出现以上症状，且最近3个月中，上述6个便秘症状中的2项每月至少发作3天，并达到上述标准，即可诊断为便秘。
而经过规范的非手术治疗，便秘无明显改善者，可诊断为顽固性便秘。
就诊科室
消化内科、普外科或肛肠科。
相关检查
医生查体
腹部触诊：医生会通过对腹部不同程度的按压，初步确认是否有压痛以及包块等异常。腹部听诊：通过腹部听诊，医生可以通过肠鸣音的强弱、频率判断肠蠕动情况。肛门直肠指诊：医生可藉此了解是否存在一些可能导致便秘的肛门、直肠疾病，如痔疮、肛裂、直肠脱垂、直肠肿瘤等。实验室检查
实验室检查（化验）对顽固性便秘的诊断意义不大，一般仅作为医生为了解患者全身情况的常规检查。只有血常规血红蛋白下降和粪便常规的粪潜血试验可发现肠道的慢性出血，对明确顽固性便秘的病因有一定辅助作用。
特殊检查
结肠镜结肠镜检查可让医生直接的观察结、直肠黏膜是否存在病变，尤其对于便秘伴体重下降、便血、贫血的患者，结肠镜可明确病变性质，避免因延误诊治所致的严重后果。
结肠传输试验该检查是让受检者口服不透X线的药剂后，定时拍摄腹部X线片，追踪观察药剂在结肠内的运动情况，有助于观察结肠内容物运行的速度，还可明确受阻的部位，有助于明确便秘的类型。
胃肠钡餐造影正常情况下，受检者喝下钡剂后，钡剂可在24 ~72小时内全部从消化道排出。而便秘可导致钡剂排出延迟。此外，胃肠钡餐造影还可发现肠道扩张、狭窄等解剖学异常病变，有助于明确便秘的病因。
排粪造影检查该检查是对受试者进行钡剂灌肠后，在模拟排便的过程中，进行动态的X线透视，了解排便过程中，肛门、直肠、盆底的变化，可用于明确便秘的其中一种类型——出口梗阻型便秘的诊断。
肛管直肠压力测定该检查是将压力测定装置置入直肠内，令受检者肛门收缩和放松时，检查肛门内外括约肌、盆底、直肠功能及协调情况。
肛门肌电图检查该检查是利用电生理技术，检查盆底肌的功能，以明确便秘是否为肌源性。
鉴别诊断
对于年龄大于40岁、有便血/粪潜血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史的顽固性便秘患者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查，以明确是否有结肠、直肠肿瘤。
治疗
对于顽固性便秘患者来说，一般的改变生活习惯的方式对疾病治疗无效，但这仍是治疗的基础。除了改变生活习惯外，还要进行药物治疗，常用药物包括泻药、促胃肠动力药、灌肠药和栓剂。
改变生活习惯及药物等保守治疗无效者可考虑手术治疗。
一般治疗
一般治疗是治疗顽固性便秘的基础，通过调整生活方式来进行。
合理膳食
膳食纤维在经过结肠时，不但可以减少水分的吸收，防止大便干燥，还有助于维持正常的肠道菌群平衡，对维持肠道健康，改善便秘症状意义重大，因此饮食应增加膳食纤维的摄入（多吃蔬菜、水果、粗粮），推荐每日摄入膳食纤维25～35g；摄入足量的水分对改善大便干燥也有一定帮助，建议每日至少饮水1.5~2.0L。
适度运动
适量的运动可改善肠蠕动，使食物残渣更加顺畅的通过结肠，减少便秘的发生，尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益。
建立良好的排便习惯
结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。
药物治疗
可改善便秘症状的药物包括泻药、促动力药以及灌肠药和栓剂。
泻药
根据导泻机制不同，可将泻药分为如下三种。
容积性泻药通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起通便作用，主要用于轻度便秘患者，服药时应补充足够的液体。常用容积性药物包括欧车前、聚卡波非钙、麦麸等。
常用药物聚卡波非钙，不良反应可能有恶心、呕吐、皮疹、口渴、水肿、皮肤瘙痒、肝酶升高等。急腹症、术后可能出现肠梗阻、高钙血症、肾结石、肾功能不全（不含透析及轻度肾功能不全）及对本药过敏者禁用。
渗透性泻药可在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，可用于轻、中度便秘患者，药物包括聚乙二醇、不被吸收的糖类（如乳果糖） 和盐类泻药（如硫酸镁）。其中，聚乙二醇常见不良反应有：可能出现恶心、腹胀、轻度胆红素升高、腹痛，还可能出现皮疹、水肿，但较少见。肠道疾病及未明确诊断的腹痛患者禁用。
刺激性泻药作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌，包括比沙可啶、蒽醌类药物和蓖麻油等。其中，比沙可啶包括口服片剂及纳肛用栓剂两种。
常见不良反应有：口服剂型可能引起腹部绞痛，停药后就会消失；栓剂由于有一定刺激性，纳肛后可能引起直肠炎，或过度腹泻。
急腹症及炎症性肠病、6岁以下儿童、孕妇禁用。
促动力药
这类药物可作用于肠神经末梢，调节神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力。常用药物莫沙必利、普芦卡必利，禁用于对本药过敏、肠穿孔、肠梗阻、炎症性肠病、中毒性巨结肠及近期接受过肠道手术者。
近来新上市的利那洛肽药物，在促进肠蠕动的同时，也促进肠道液体的分泌，减低内脏高敏感，缓解腹痛腹胀症状，具有促动力和促分泌的双重作用，为顽固性便秘的多靶点治疗药物。
灌肠药和栓剂
通过肛内给药，可润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。便秘合并痔者可用复方角菜酸酯制剂或开塞露。
手术治疗
真正需接受外科手术治疗的便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经一段时间严格的非手术治疗无效时，方可考虑手术治疗。
医生会在术前对患者行相关检查，以全面了解肠道和肛门直肠功能以及形态学异常的严重程度。对经检查明确显示存在形态和（或）功能异常者，可有针对性地选择手术方式。
目前手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率。术后医生还会给予必要的药物治疗。
中医治疗
便秘的中医治疗具有一定作用，建议到正规医疗机构在医师指导下进行。
中成药制剂和汤剂能有效缓解慢性便秘的症状，但其疗效的评估尚需要更多循证医学证据。针灸有助于改善因胃肠蠕动慢导致便秘的症状，还有助于缓解焦虑抑郁状态。
按摩推拿也可促进胃肠蠕动以改善症状。
在辨证基础上，选用中药复方煎剂灌肠、敷贴疗法等方法，可在一定程度上缓解症状。
注意事项：一些中药的长期服用，可能会引起肠道的黑变病，要慎重长期使用。
其他治疗
生物反馈治疗
这是一种改变排便时肛门肌肉反向运动的机体功能的训练，其通便的成功率可达75%~90%。
反馈治疗法是将特制的测压器插入肛门内，通过仪器的显示器，可获得许多信息，包括肛门括约肌的压力、直肠顺应性、肛直肠处的感觉敏感性，使患者直观感觉如何正确建立排便动作，协调排便时肌肉的收缩和舒张，启发排便感觉达到排除粪便的目的。
前沿治疗
目前暂无确切的应用于临床的前沿治疗方法及药物。
预后
便秘（包括顽固性便秘）是一种良性的疾病，一般仅影响患者的生活质量，或可引起一些消化系统并发症，但不威胁生命安全。
便秘可能导致一些原有疾病突然加重，如心脑血管病、胃食管反流病，其中心脑血管病急性加重则可能导致患者猝死。
任何种类的便秘不经治疗，一般均无法自愈。而顽固性便秘更是对一般非手术治疗的反应较差，而手术治疗后仍有一定复发率。
并发症
全身性疾病
便秘患者由于排便困难，因此排便时精神紧张、用力排便，可增加心脏负担，若原本患有高血压病、冠心病、脑卒中、心功能不全等心脑血管疾病，可能会引起原有疾病突然加重，甚至造成猝死。
胃食管反流病
用力排便时，腹腔内压力增高，可压迫胃部，使酸性的胃内容物通过功能受损的贲门，进入食道，灼伤食道的组织，导致胃食管反流病或使原有病情加重。
粪性溃疡
粪性溃疡是由于较硬粪便块的压迫 , 影响肠道供血，或大量粪便积聚，使肠内压力过高，影响肠道微循环，缺血而导致的。 多见于老年人、麻醉药成隐者、精神病和术后患者。
日常
日常生活管理是顽固性便秘治疗的基础，还是预防的重要环节。管理的重点在于饮食、按摩、心理指导、运动及排便习惯的养成。本病虽无特效的预防手段，但针对病因的预防措施可减少发病。日常生活管理
日常饮食
膳食纤维能降低人体小肠消化吸收，同时能够被人体结直肠中的微生物部分或全部发酵，从而加快肠蠕动、促进肠道生理状态改变，进而影响排便过程。
便秘患者宜进食新鲜水果、蔬菜、燕麦等富有营养且清淡宜消化的粗纤维膳食，最好每天多种食物搭配使用。增加水的摄入量，刺激了胃肠道，利于软化粪便，建议每日至少饮水1.5~2.0L。蜂蜜可以达到润肠目的， 建议早晚服用蜂蜜水100ml（蜂蜜量约20ml，加水稀释至100ml）。按摩
按摩疗法能刺激肠蠕动，增加小肠及大肠推进型节律收缩，减少肠道对水分的重吸收，促进腹腔血液循环， 改善肠道功能，使粪便软化易于排出。常用的按摩法有腹部按摩法、脐周按摩法。
腹部按摩法，指用双手食、中、无名指重叠在腹部，依肠走行方向，由升结肠向横结肠、降结肠至乙状结肠做环行按摩（即沿整个腹部轮廓，做顺时针按摩），每次按摩时间约10~15min，手法由轻渐重，起到刺激肠蠕动，促使肠内容物流通，帮助排便的作用。可在吃完早餐30min后进行，也可根据排便习惯，在排便前20min进行。脐周按摩法，指使患者仰卧或半卧位，腹部自然放松，操作者用手的大小鱼际肌在患者脐周沿顺时针方向按摩，每次10~15min或者100次，早晚各1次，也可在便前20min或餐后2h进行，冬天可先腹部热敷10~15min再腹部按摩。
心理指导
部分顽固性便秘的患者因为治疗效果不佳，会有焦虑、紧张、抑郁、悲观、恐惧心理，担心麻烦别人或有生命危险（例如用力大便引起冠心病、脑出血等再次发生），常常产生减少进食、忍住便意、依赖通便剂等不良习惯。
作为家人，我们应给予患者积极的情感支持，并多找些便秘相关的科普读物给他们看，使他们能正确对待疾病、合理饮食、保持乐观的心情、安心休养，养成每天定时排便的习惯，积极配合治疗。
适度运动
很多顽固性便秘患者因为生活习惯，或是因为患有其他疾病，身体虚弱，而长时间坐、卧休息，缺乏运动，这也是导致便秘的因素之一。
适度的运动可促进胃肠道蠕动，减轻便秘。对于身体虚弱的老年人，取每日散步、骑自行车等负荷较轻的有氧运动较为适宜，另外，每天早晚多做深呼吸，也可有助于改善便秘。
定时排便
顽固性便秘患者排便较为困难，而结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，因此选在晨起和餐后进行排便，相对更为轻松。我们应引导患者每天尽量在晨起或餐后2h内排便，以改善排便困难。
特殊注意事项
避免滥用药物
避免滥用药物除了指避免使用可能导致便秘的药物外，还特指避免滥用泻药。有的人一旦发现自己出现便秘的情况，便依赖泻药通便，改善便秘，最终往往会引起胃肠功能紊乱，反而使便秘更加严重。因此，我们在使用药物治疗便秘时一定要遵照医嘱用药。
此外，长期服用一些中药制剂，可能会引起肠道的黑变病，要慎重长期使用。
日常病情监测
顽固性便秘患者的病情监测及随访应听从医护人员安排，可能与服药周期相关。
预防
预防顽固性便秘的措施以日常生活管理为主，但除了上述日常生活管理措施外，还应该避免滥用药物（详见特殊注意事项部分），且应积极治疗原发病。
积极治疗原发病
可以导致便秘的疾病有很多，不仅有结肠、肛门疾病，还包括很多非消化系统疾病，一般人往往很难搞清楚便秘与这些疾病的关系。而一般治疗对顽固性便秘的效果较差，往往意味着，便秘可能是由其他疾病引起，由于病因没有消除，便秘才迁延不愈。因此，当我们出现便秘时，应当首先去医院就诊，明确病因，才能有针对性，有效的治疗便秘。
参考资料
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