中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择
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1、中重度慢阻肺住院患者中重度慢阻肺住院患者 抗生素治疗的选择抗生素治疗的选择 福建省立医院呼吸内科福建省立医院呼吸内科 洪如钧洪如钧 COPD严重影响人类健康严重影响人类健康 COPDCOPD在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有6 6亿亿患病人口患病人口 COPDCOPD每年造成的死亡病例高达每年造成的死亡病例高达300300万（万（WHOWHO，19971997）全球因全球因COPDCOPD带来的社会负担将从带来的社会负担将从19901990年第年第1212位上升到位上升到20202020年的第年的第5 5位，全球死亡原因的第位，全球死亡原因的第3 3位
2、位 我国流调显示，我国流调显示，4040岁以上人群慢阻肺患病率达岁以上人群慢阻肺患病率达8.2%8.2%慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素 是指一种急性起病的过程，其特征是慢是指一种急性起病的过程，其特征是慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重，超出阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重，超出日常的变异，并需要改变药物治疗。日常的变异，并需要改变药物治疗。AECOPDAECOPD的定义的定义 GOLD 2014 AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查肺功能、血气和其他实验室检查 肺功能测定
3、：肺功能测定：PEF100L/分或分或FEV11.0L提示严重加重提示严重加重 血气：血气：PaO270mmHg和和PH7.30提示致命提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。性发作，需要密切监护和紧急治疗。GOLD（2014年）严重程度分级严重程度分级 尚无一致意见，可参考以下标准尚无一致意见，可参考以下标准 级（轻度），可在家治疗级（轻度），可在家治疗 级（中度），需住院治疗级（中度），需住院治疗 级（重度），级（重度），ICU治疗，出现急性呼吸衰竭治疗，出现急性呼吸衰竭 ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932 严重程度分级严重程度分级
4、 AECOPDAECOPD患者住院指征患者住院指征 *需根据当地医疗资源而定 症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难 重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重（如紫绀、外周性水肿）加重时初始药物治疗无效 出现严重的合并症 诊断不明 高龄患者 院外治疗无效或医疗条件差 AECOPDAECOPD患者入住患者入住ICUICU的指征的指征 呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳 意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性 加重的低氧血症（PaO28.0kPa,60mmHg）和/或 严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）。需要有创机械通气治疗 血液动力学不稳
5、定需用升压药 细菌感染在细菌感染在AECOPD中的作用中的作用 1950和和1960年代年代“British Hypothesis”细菌感染是导致细菌感染是导致AECOPD的主要原因的主要原因 1970和和1980年代年代 细菌感染只不过是表面现象细菌感染只不过是表面现象 当今当今 细菌感染是细菌感染是AECOPD的主要原因的主要原因 Sethi S.Proc Am Thorac Soc 2004;1:109114 AECOPD的主要原因的主要原因 Sethi et al.N Engl 2008;359:2355-2365 80%感染感染 20%非感染非感染 细菌病原体细菌病原体 40-50%
6、病毒感染病毒感染 30-40%非典型致病菌非典型致病菌 5-10%环境因素环境因素 患者因素患者因素 抗生素治疗的标准抗生素治疗的标准-Anthonisen标准标准 I类患者类患者 同时具有三个标准同时具有三个标准 推荐使用抗生素推荐使用抗生素 II类患者类患者 具有两项标准具有两项标准 有脓性痰有脓性痰,推荐使用抗生素推荐使用抗生素 无脓性痰无脓性痰,不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素 III类患者类患者 仅具有一项标准仅具有一项标准 不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素 标准标准:1)气促加重气促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)脓性痰脓性痰 AECOPD常见病原菌常见病原菌 Sethi.N Engl 2008;359:2355-2365 14.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 其他其他 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌最常见的病原菌 AECOPD常见病原菌常见病原菌 26.0%5.5%3.4%3.4%1.
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