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中国人民健康保险股份有限公司北京分公司与芮某某保险合同纠纷案

泰然健康网
2025-04-05 05:47

上诉人（原审被告）中国人民健康保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝阳区X街乙X号昆泰国际大厦X层。

负责人潘某，党委副书记。

委托代理人朱某某，女，X年X月X日出生，汉族，中国人民健康保险股份有限公司北京分公司业务主管。

委托代理人蒋某某，男，X年X月X日出生，汉族，中国人民健康保险股份有限公司北京分公司职员。

被上诉人（原审原告）芮某某，男，X年X月X日出生，汉族，住（略）。

上诉人中国人民健康保险股份有限公司北京分公司（以下简称健康保险公司）因与被上诉人芮某某保险合同纠纷一案，不服北京市平谷区人民法院（2008）平民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2009年1月13日受理后，依法组成由法官曹欣担任审判长，法官郭菁、周岩参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

芮某某在一审中起诉称：2006年8月29日，芮某某与健康保险公司签订《家庭健康保险合同》，现芮某某已连续投保两年。2008年4月13日至2008年5月16日，芮某某因阑尾炎在平谷区医院住院治疗33天。依据保险合同，芮某某投保的保险属于三档，每天的保险金是150元，扣除3天后为30天，故健康保险公司应支付一般住院日额保险金4500元，并应给付手术定额保险金600元，以上两项合计5100元。上述保险事故发生后，芮某某将上述事实告知健康保险公司并申请赔付，但健康保险公司于2008年7月4日向芮某某发出理赔决定通知书，拒绝赔偿并要求与芮某某解除保险合同。故诉至法院，请求判令：1.继续履行双方于2006年8月29日签订的《家庭健康保险合同》；2.健康保险公司赔付芮某某一般住院日额保险金4500元、手术定额保险金600元，合计5100元。

健康保险公司在一审中答辩称：芮某某在健康保险公司投保之前在中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司投保时，有被要求提高保费、降低保额档次的经历；芮某某在投保前隐瞒了患有高血压的病症及住院经历。综上，根据我国保险法第十七条的规定及保险合同的约定，健康保险公司可以解除合同，故请求驳回芮某某的诉讼请求。

查明：

2006年8月24日，芮某某与健康保险公司签订《家庭健康保险投保书》。其中“健康状况告知”的第8项“过去五年内是否曾住院检查或治疗”、第12项“最近一年内是否参加身体检查并发现结果异常”，填写的均为“否”。

2006年8月29日，芮某某与健康保险公司签订合同号：x的《家庭健康保险合同》（以下简称保险合同）。其中《家庭保险单》载明：投保人芮某某，保险责任生效日：2006年8月28日零时；被保险人芮某某分别投保了守护专家住院定额个人医疗保险和守护专家住院费用（推广版）个人医疗保险，保险期间均为1年，缴费频次均为年缴；被保险人蔺桂伶、芮某生亦分别投保了守护专家住院定额个人医疗保险；保险费合计1959元。

保险合同中“短期医疗保险基本条款”的主要内容如下：第1.1条医疗保险的保障范围：当被保险人因疾病或意外伤害导致医学上合理且必须的治疗时，医疗保险将对因此而引起的费用损失提供相应的保障，具体医疗保险产品的保障范围以责任条款中约定的保险责任及责任免除为准；第5.1条如实告知：订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容，也可以就投保人或被保险人的有关情况提出询问，投保人或被保险人应当如实告知。投保人或被保险人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同。投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以扣除手续费后退还保险费。

保险合同中“守护专家住院定额个人医疗保险责任条款”的主要内容如下：1.保险责任及责任免除：第1.1条保障档次,本保险的保障分为三档(见附表一);第1.2条保险责任,本合同保险期间为1年。保险期间内，保险公司承担下列保险责任：一般住院日额保险金，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金，即一般住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天；手术定额保险金，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，且在入住院期间施行手术治疗的，本公司按手术定额保险金给付表（见附表三）及手术等级分类（见附表四）的规定给付手术定额保险金；2.其他事项：第2.1条保证续保权，自本合同生效之日起,被保险人即享有对本险种的保证续保权，保证续保指在续保时,本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据,不会因为被保险人个人的风险状况变化,拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或者对被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理；第2.2条保证续保权终止：如被保险人未履行如实告知义务、未按时交纳保险费或有损害本公司利益的欺诈行为，本公司有权终止被保险人的保证续保权；第2.3条保证续保的处理：在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，本公司收取相应的续保保险费后，将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。

保险合同的附表一《守护专家住院定额个人医疗保险》保障表中的保险责任栏约定：一般住院日额保险金（元/日），一档50；二档100；三档150。附表三“手术定额保险金给付表”中约定，第三档、第四类手术600元。附表四“手术等级分类表”中的普通外科栏约定阑尾切除术属四类。

芮某某在第1年保险期间届满后又向健康保险公司交纳了第2年的续保保险费1959元，双方于2006年8月29日签订的保险合同延长保险期间1年。

2008年4月13日至2008年5月16日，芮某某因患急性阑尾炎在平谷区医院住院治疗33天。

2008年5月29日，芮某某向健康保险公司提出理赔申请。2008年7月4日，健康保险公司向芮某某发出《理赔决定通知书》，其主要内容为：“经查被保险人芮某某在我公司投保前已经在多家保险公司有投保，投保时未对以上事宜如实告知。根据保险法第十七条规定对本次理赔申请予以拒付，并对《个人住院定额保险》及《个人住院费用（推广版）保险》予以解约，不退费，解约日自2008年5月29日起。”

另查：2005年8月11日至同年8月24日，芮某某曾因“右足拇指皮裂伤”在北京市平谷区中医院住院治疗13天。2006年7月25日，芮某某在顺义区医院进行体检，心电图显示为左心室高电压。

一审法院判决认定：

芮某某以投保人、被保险人身份与健康保险公司签订的保险合同，是当事人双方真实的意思表示，且不违反我国法律、法规的相关规定，合法有效，当事人各方均应信守。健康保险公司向芮某某签发的保险单中载明芮某某投保了医疗保险，芮某某因病住院而产生的医疗费用属健康保险公司承保范围，健康保险公司应履行与芮某某所签保险合同并按合同约定的标准向芮某某支付理赔款。健康保险公司以向芮某某发出理赔通知书的形式，单方宣布解除合同的行为，不具有法律效力。芮某某的诉讼请求理由正当、于法有据，该院予以支持。

关于健康保险公司所述芮某某在中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司投保期间，被检查出患有高血压的病症，因而有被要求提高保费、降低保额档次的经历，并以此为理由，要求解除与芮某某所签订合同的辩解。因芮某某与健康保险公司订立合同前在中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司投保时，虽被检查出患有高血压的病症，但由于芮某某随即退出了该投保，所以并没有形成中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司对芮某某的投保进行加费的事实。故健康保险公司的辩解没有事实根据，该院对此不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十四条第一款，《中华人民共和国合同法》第八条之规定，判决如下：一、健康保险公司继续履行于2006年8月29日与芮某某签订的合同号为x的《家庭健康保险合同》。二、健康保险公司赔付芮某某一般住院日额保险金4500元、手术定额保险金600元，合计5100元。

健康保险公司不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：首先，芮某某在向健康保险公司投保前已患有高血压病，并曾有住院史，但其在向健康保险公司投保时故意隐瞒病史，未履行如实告知义务。芮某某患高血压的事实，直接影响健康保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。尤其是芮某某在向健康保险公司投保前一个月已在其他保险公司经体检后遭到“加费降档”的核保结论，又在极短时间内向健康保险公司投保，故意隐瞒其患高血压病，属于恶意投保。其次，一审法院认为，芮某某虽被查出患有高血压病，但由于其随即退保，所以并没有形成其他保险公司对其投保加费的事实。健康保险公司认为，芮某某在向健康保险公司投保前一个月在医院体检出现异常却故意隐瞒，芮某某虽在其他保险公司作出加费决定后退保，但这并不能视为其没有在其他保险公司加费投保的经历。最后，一审法院对保险法第十七条运用理解有误。依据该条法律规定，投保人的未如实告知行为，分为故意未如实告知和过失未如实告知。对于投保人故意未如实告知的，保险人可以径直解除保险合同并不承担赔偿责任；只有在过失未如实告知的情形下，才在解除合同和拒赔时考虑未告知事项是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率以及是否对保险事故的发生有严重影响。综上，健康保险公司上诉请求撤销一审判决，依法改判驳回芮某某的诉讼请求。

芮某某服从一审法院判决，其针对健康保险公司的上诉理由答辩称：首先，芮某某没有高血压病史且没有住院史，故不存在故意隐瞒的情形。其次，芮某某不同意健康保险公司提出的解除保险合同的决定。依据保险合同的约定，芮某某享有保证续保权，因此，要求健康保险公司继续和芮某某签订第3年的保险合同，并继续承担相应的保险责任。综上，请求驳回健康保险公司的上诉请求。

上述事实有《家庭健康保险投保书》、《家庭健康保险合同》、体检表、平谷区医院住院病案、平谷区中医院中医住院病案、《理赔决定通知书》和当事人陈述意见在案佐证。

本院认为：

第一，关于健康保险公司是否应向芮某某赔付保险金。

根据审理查明的事实，芮某某曾于2005年8月因外伤住院治疗，于2006年7月进行体检的结果为左心室高电压，但芮某某于2006年8月在向健康保险公司投保时，未如实告知上述情况。鉴于芮某某未如实告知的情况对本案保险事故的发生，即芮某某患急性阑尾炎住院治疗并无直接影响，因此，健康保险公司以此为由拒绝赔付芮某某保险金，有悖公平原则。因健康保险公司已收取芮某某交纳的第2年续保保险费，且涉案保险事故发生在保险期间内，故健康保险公司应当继续履行第2年的保险合同，按照保险合同的约定承担相应的保险责任，即向芮某某赔付保险金5100元。

第二，关于芮某某在二审期间明确要求健康保险公司与其续签第3年保险合同的问题。

依据保险合同的约定，续签保险合同并非健康保险公司应承担的履约责任；且续签合同属于投保人与保险公司之间的合意事项。故芮某某要求健康保险公司续签第3年保险合同，不符合保险合同的约定，本院不予支持。

综上，一审法院的处理结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

一审案件受理费二十五元，由中国人民健康保险股份有限公司北京分公司负担（本判决书生效后七日内交纳）。

二审案件受理费五十元，由中国人民健康保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

审判长曹欣

代理审判员郭菁

代理审判员周岩

二ＯＯ九年四月十三日

书记员牛倩