学生健康档案填写模板
1、编号nwn 口 口-m居民健康档案姓 名：xxx现住址：请填写宿舍住址户籍地址：填写身份证上地址联系电话： 请填写自己的手机号码乡镇（街道）名称： 天生街道村（居）委会名称：（楠园和竹园填写南社区居委会 ，其余园区填写北社区居委会建档单位： 西南大学社区卫牛服务中心建档人：骆晓娟责任医生：熊明洁建档日期： 2016 年9月20 日个人基本信息表姓名：XXX编号口性另IJ0未知的性别1男2女9未说明的性别（选1或2）出生 日期如:1995 06 21身份证号1请填写完整工作单位请填写自己所在学院的名称本人电话自己联系方式联系人姓名填写辅导员 姓名联系人 电话填写辅导员电话常住类型1户籍 2非户籍
2、（1）民族1汉族2少数民族 （汉族选择1 ,少数民族选择2 ,并在 后面填写所属民族）血型1 A型2 B型3。型4 AB型5不t / RH阴性：1否2是3不详（根据自己的血型填写，不清楚自己血型的就填写 5和3）文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以（全部都选择4）职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的职业（全部都选择8）婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况（全部都选择1）医疗费用 支付
3、方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其他（选择自己所买保险的旧）药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他（无过敏史选择1,有过敏史按 顺序选择过敏药物）暴露史1无 有：2化学品3毒物 4射线（全部都选择1）既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性月疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎11其他法定传染病 12职业病13其他（无疾病选择1 ,有疾病状况按顺序选择相应的序号）口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月
4、手术 外伤1无2有：名称1时间_（根据自身情况来填写，没有选1）.1无2有：名称1时间（根据自身情况来填写，没有选1）输血1无 2有：原因1时间（根据自身情况来填写，没有选1）家族史 （根据家庭 情况填写， 没有选1）父亲口口口口口 母亲口口 口口口兄弟姐妹口口口口口 口子女口口口 口口口1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病 10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称 _ （根据家族史填写，没有选 1 ）残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾（根据自身情况填写， 没有选1）
5、生活环境*厨房排风设施1无2油烟机 3换气扇 4烟囱（选2）口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他（选3）口饮水1自来水2经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其他（选1）口厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕（选口1 ）禽畜栏1单设2室内3室外（选1 ）口健康体检表姓名：XXX编号 工 本检日期2016年 9月10日责任医生熊明洁内容检查项目症状（在A个方框内填 写数字1）1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10 多饮11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿 痛19便秘、20腹泻21恶心呕吐
6、22眼花23耳口鸟24乳房胀痛25其他口口口口口口口 口口口般状况（请/、要填写）体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI ）Kg/m 2老年人健康状态 自我评估*1满意 2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意匚老年人生活自 理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）匚3中度依赖（918分） 4不能自理（ 19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 ：老年人情感状态*1粗筛阴性匚2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生体育锻炼锻炼频率1每天2每次以上3偶尔4不锻炼匚活 方式（
7、根据自身情况填 写）每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油 6嗜： 糖（选1）吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟（选：1）日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天（选1）匚日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁匚开始饮酒年龄岁广年内是否胃醉酒1是 2谷L饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 口 口口匚职业病危害因素 接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类 粉尘防护措施1无2有：放射物质防护措施1无2有：物理因素防护措施1无2有匚化学物质防护措施1无2有匚其他防护措施1无2有脏
8、 器 功 能口 腔口唇1红润2苍百3发绡4皱裂5疱疹1齿列1正常2缺齿 3醐齿 14义齿（假牙）1咽部1尢充血2充血3淋巴滤泡增生1视 力左眼右眼 （矫正视力：左眼右眼）听 力1听见2听不清或无法听见1运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1查 体眼 底*1正常 2异常 （请/、要填写此项）匚皮肤1正常 2 潮红3苍白4 发绡5黄染 6色素沉着7其1他巩膜1正常 2黄染3充血4其他 1淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 1肺桶状胸：1否 2是1呼吸音：1正常 2异常 1罗音：1无 2干罗音 3湿罗音4其他 1心 脏心率 次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐1杂首：1无2有腹
9、部压痛：1无2有 1包块：1无2有 1肝大：1无2有 1睥大：1无2有 1移动性浊音：1无 2有 1下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称4双侧对称1足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消2失1肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他 匚孚L腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他一 口 口口匚妇科（请/、 要填写 此项）*外阴1未见异常2异常 ：阴道1未见异常2异常 ：宫颈1未见异常2异常：宫体1未见异常2异常 ：附件1未见异常2异常 ：其 他*辅助检查（请/、要填写此项）血常规*血红蛋白 g/L 白细胞X109/L血小板 X10 9/L其他尿
10、常规*尿蛋白 尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL心电图*1正常 2异常 ：尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性匚糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性匚肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白g/L总胆红素师ol/L结合胆红素 umol/L肾功能*血清肌酎pmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 ：B 超*1正常 2异常 ：宫颈涂片*1正常 2异常 ：其 他
11、*中医体质辨识* （请/、要填写）平和质1是 2基本是匚气虚质1是 2倾向是匚阳虚质1是 2倾向是匚阴虚质1是 2倾向是匚痰湿质1是 2倾向是匚湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质|1是 2倾向是现存主要健康问题 （以下都是在A个 方框内填写数字1）脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜卜腔出血 5短暂性脑缺血6其他 口口口口匚肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他 口口口口匚心脏疾病1未发现 2心肌梗夕匕 3心纹痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰前6 41前区疼痛 7其他 口口 口口匚血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4其他 口 口匚眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他 口口匚神经系统疾病1未发现2有 ：其他系统疾病1未发现2有 ：住院治疗情况（请不要填写此项）住院史入/出院日期原因医疗机构名称号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称疵号/主要用约 情况 （请/、要填写此项）药物名称用法MS用约时间服药依从性1
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