学生健康档案表
石门楼中学学生健康档案表学生基本资料班级___________姓名性别____民族_____出生年月日: ___ 年月日身分证号码:______________________ ___籍贯: 省___ 市_______县通讯地址:________________________________ ___家庭电话: 父亲姓名手机号码: _母亲姓名:手机号码: __其它联络人:__联系电话: __家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:□是□否学生健康史一、你现在的身体状况如何?请在“□”内打√。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、你孩子现在或曾有下列病症吗?请在“□”内打√。疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病□癫痫□脑炎□高血压□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)□其它─请注明疾病名称________________________年____月___日¨仍治疗中¨己痊愈□手术史手术名称:________________________________年____月___日¨仍治疗中¨己痊愈□药物或食物过敏史____________________□过敏药物及食物名称:_________________□残障者请注明部位及级别:_______________________家长签字:班主任签字:石门楼中学学生健康档案表学生基本资料班级___________姓名性别____民族_____出生年月日: ___ 年月日身分证号码:______________________ ___籍贯: 省___ 市_______县通讯地址:________________________________ ___家庭电话: 父亲姓名:手机号码: _母亲姓名:手机号码: __其它联络人:__联系电话: __家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:□是□否学生
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