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暑假开学前学生健康状况登记表 个人基本信息 学生姓名 假期是否离开居住地 所在街道社区 家庭住址 学生以及同住人每日健康监测 日期 上午体温℃ 下午体温℃ 身体状况 同住人身体状况 家长签字 20xx/1/1 20xx/1/2 20xx/1/3 20xx/1/4 20xx/1/5 20xx/1/6 20xx/1/7 20xx/1/8 20xx/1/9 20xx/1/10 20xx/1/11 20xx/1/12 20xx/1/13 20xx/1/14 备注：1.开学前，该学生与家庭成员未接触过中高风险人群，未与确诊人群接触。 2.学生目前健康状况良好，身体无异常，无发烧、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛 肌肉酸痛、关节痛、气促、腹泻等症状，符合复学返校条件。 3返校后会积极主动，?按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员出现发热、咳嗽等症状,立即向学校汇报。 本人承诺以上提供信息均属实。 学生监护人签字：
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