学生健康卡模板(第三版)
学生健康卡模板(第三版)
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第三版健康卡（学生） 姓名 性别 男 女 就读年级 学校 年级 班 返校前居住地 省 市（州） 县（区） 街道（乡） 社区（村） 高风险地区 中风险地区 低风险地区 疫情发生后是否途经（ 居住）境外或湖北省 是 起止时间： 年 月 日 至 年 月 日 途经（居住）湖北省地址： 市（州） 县（区） 街道（乡） 社区（村） 途经（居住）境外地址： 国家 城市 否 健康状况 本人返校前14天身体健康状况 健康 患 病（请填写） 家庭成员身体健康状况 健康 患 病（请填写） 是否接触过疫情防控高危人员 （含确诊人员、疑似人员及境外回国人员） 是 接触日期： 否 居家或医学隔离情况 有起止日期： 没有 监护人确认以上情况的真实性、准确性并负责。 监护人签名： 学生签名： 返校审核 班主任审核意见 同意 不同意 返校 签名： 学校主要领导审核意见 同意 不同意 返校 签名： 填写说明：在符合情况的选项后打“”，其他地方需如实填写；高、中、低风险地区的界定可通过健康码、互 联网查询，居住地所在县（区）疫情防控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别，目前四川省各县（区 ）均为低风险地区。此表为第三版，除高三以外的教职工和学生以此表为准。
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