广西健康扶贫帮扶对象基本情况调查表
序号：
帮扶对象签名及手印：
姓
名
家庭编码
个人编码
人□编号
出生日期
性别
民族
证件类型
□
1
身份证
□
2
残疾证
□
3
军官证
□
4
无
证件号码
联系电话
联系电话
(
备用
)
是
否
新农合
□是□否
新农合
卡
号
所在家庭
户类型
□
01-
般贫困户
□
02
低保户
□
03
五保户
□
04
低保户贫困户
□
05-
般农户
□
06
五保贫困户
所在户计划
生育类型
□
01
独生子女户
□
02
双女户
□
03
计划生育特殊家庭
□
04
其他
家庭住址
省
(
区、
市
)
市
(
地、州
、盟
)
县
(
市、区
、旗
)
镇
(
乡、
街道
)
村
(
社
区
)
村民小组
门牌号
人员状态
□有此人
□无此人
与户主的
关系
文化程度
劳动
技能
□
1
普通劳动能力
□
2
技能劳动能力
□
3
丧失劳动能力
□
4
无劳动能力
电子健
康档案
□有
□无
扶贫年度
脱贫状态
□
1
己脱贫
(
国家扶贫办反馈
)
□
2
己脱贫
(
当地扶贫办反馈
)
□
3
未脱贫
脱贫日期
施策
落实
情况
□
1
健康专项帮扶措施到位
□
2
健康专项帮扶措施实施中
□
3
健康专项帮扶措施未到位
□
4
无
治疗
效果
□
l
治愈
□
2
病情好转
□
3
长期康复治疗
□
4
死亡□
5
治疗中
医疗保障
□无
□新农合
□职工医保
□城镇医保
□大病保险
□商业保险
□其他
疾病确诊信息：
疾病序号
疾病确诊状态
疾病
代码
疾病名称
疾病二级名称
确诊
日期
确诊机构
医院
级别
医院
类别
救治
种类
属地
疾病
l
□需治疗
□未施救前已治愈
□死亡□健康
□大病集中救治
□慢性签约服务管理
□兜底保障
□其他
□县内
□县外
疾病
2
□需治疗
□未施救前己治愈
□死亡□健康
□大病集中救治
□慢性签约服务管理
□兜底保障
□其他
□县内
□县外
疾病
3
□需治疗
□未施救前己治愈
□死亡□健康
□大病集中救治
□慢性签约服务管理
□兜底保障
□其他
□县内
□县外
填表人：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□电话：
单位级别：□县□乡□村
类型：□医疗机构□非医疗机构
单位名称：
审核人：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□电话：
单位级别：□县□乡□村
类型：□医疗机构□非医疗机构
单位名称：
注：
1.
文化程度填报代码：
1-
文盲或半文盲，
2-
小学，
3-
初中，
4-
高中，
5-
大专及以上，
6-
学龄前儿童。
2.
医院级别填报代码：
1-
三级医院，
2-
二级医院，
3-
一级医院，
4-
社区卫生服务中心，
5-
乡镇卫生院，
6-
村医务室。
3.
医院类别填报代码：
1-
综合医院，
2-
中医医院，
3-
中西医结合医院，
4-
民族医院，
5-
专科医院，
6-
护理院。
填表日期：
年
月
日
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