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健康保险的保障范围

泰然健康网
2025-04-09 22:36

对于健康保险的保障范围的内容，最近很多人很困惑，一直在咨询小编，今天华律网小编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

一、健康保险的保障范围

1、健康保险是以疾病的发病率和意外伤害事故的发生率为保险费计算的基础。

由于健康保险的保险事故是指患病和意外伤害，而非死亡，因此不像其他寿险那样以生命表为确定保险费费率的基础。因此，健康保险的费率是经验费率，而非一般寿险有固定生命表可查。

2、健康保险的保险事故

健康保险的保险事故是指患病、意外伤害等，人的疾病有多种，健康保险的险种也有许多不同类型，对各种疾病、各年龄层次均可组合，每一险种都有一定的客户群，险种多的，争取到的客户就多，尤其是某些发生率低，但一旦发生，大多数家庭均难以负担其医疗费用的保险，更具有费率低，保障高的特点。而一般寿险的险种仅仅是生存领取和死亡给付的组合，险种少。

二、健康保险合同的主要内容

1、免赔额条款。该条款是健康保险合同的常用条款，也是健康保险合同区别于其他人身保险合同的重要特征之一。该条款的基本内容是，当约定的保险事故发生后，在保险公司给付保险金之前，被保险人须自己先支付一部分医疗费用，即保险人只负责对其医疗费用中超过免赔额的部分进行补偿。

2、比例给付条款，又叫共保条款。它规定，对医疗费用中超过免赔额部分的，采用保险人与被保险人共同分摊的比例赔偿办法。一般而言，被保险人自己需要承担的自付比例一般为20%到30%，其余部分由保险公司承担。这样的规定，是为了控制被保险人在接受治疗时的医疗费用总额。

3、给付限额条款。该条款针对被保险人的医疗费用规定了费用或服务量的最高限额。限额以内由保险人承担，限额以外的部分需要由被保险人自己承担。

3、等待期条款，又名观察期条款。健康保险合同基本上都设定了这项条款，旨在减少被保险人的逆选择，控制道德风险。该条款规定，在保险单生效后的一段时间内，如果被保险人因疾病而发生医疗费用支出或导致收入减少，保险人不负责赔偿。通常来说，一年短期健康险的等待期为31天，长期健康险的等待期为90天到180天。

4、受益人条款。该条款规定，一般情况下健康保险合同的受益人为被保险人本身，如果被保险人死亡，其保险金将作为被保险人的遗产，由其法定继承人继承，这一点与人身保险下的其他保险不同。

5、体检条款。该条款要求被保险人在提出索赔后，保险人有权要求被保险人接受由保险人指定的医生或医疗机构的体检，以便保险人确认索赔的有效性和具体赔付金额。该条款适用于疾病保险和失能收入损失保险。

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