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PART.2
老年整合照护中口腔健康评估及干预路径的本土化
作者：王燕妮 宋 晰 张珊珊 康 琳
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整合照护评估及制定照护方案的路径与本土化
根据世界卫生组织《老年整合照护（ICOPE）：基层保健中以人为本的评估及干预路径指南》，开展整合照护的工作包含 5 个步骤，即 1. 筛查，2. 评估，3. 制定照护方案，4. 方案实施监测和转诊对接， 以及 5. 社区参与和照护者支持。由于第 4 和第 5 步所体现的是照护方案实施过程应该结合当地资源和社区、家庭具体情况，对整合照护工具的本土化主要体现在对第 1 至 3 步路径内容的调整。具体来说，就是筛查和评估工具的选择， 以及根据筛查、评估的结果制定照护方案的标准、路径和内容，需要体现本地老年人群相关健康状况、所面临的主要问题和 解决问题可用的本地资源情况
世界卫生组织相关指南所提供的是针对经济发展水平各异的地区所通用的框架和工具。因此，在我国部分地区开展整合照护试点，特别是通过试点前期的准备工作将这些框架和工具进行本土化、进而结合地方具体情况开展整合照护实践，对于进一步扩大试点乃至全面推广整合照护模式、实现积极、健康老龄化具有重要的指导意义。
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将口腔健康纳入整合照护的必要性
至今为止发布的“老年整合照护（ICOPE）”相关指南将涉及口腔健 康的内容列为影响老年人健康的 5 大内在能力领域之一，即活力（vitality）， 的一部分。2022 年 11 月 18 日，世界卫生组织发布了全球首份《全球口腔健康状况报告》 ，2023 年 6 月 8 日发布了《全球口腔健康状况报告西太平洋 地区区域报告》 。这两份报告显示，口腔疾病是中国、西太平洋地区乃至世界范围内影响最广泛的非传染性疾病，对我们的健康、福祉、医疗卫生系统和经济发展影响巨大。全球口腔疾病的发病率正以超过人口增长的速度升高。从具体数据来看，2019 年全球约有 35 亿人患口腔疾病，占到了总人口的近一半（45%），成为影响人类的 300 多种疾病中最普遍的健康问题之一。口腔疾病患者人数，要比 5 种主要非传染性疾病—精神障碍（9.67 亿）、心血管疾病（5.22 亿）、糖尿病（4.58 亿）、慢性呼吸系统疾病（4.53 亿） 和癌症（0.86 亿）的患者总数还要多10 亿人。在从 1990 年到 2019 年的近 30 年间，全球口腔疾病患者增加了近 10 亿，增幅高达 50%，而同一时期人口增幅为 45%。
随着年龄的增长，口腔健康（包括口腔卫生和口腔功能）的重要性日益凸显，这是因为它与疾病、衰弱和失能风险都存在着紧密的关系。口腔衰弱是慢性、进行性和累积性的，除了会危害口腔健康外，还会直接或间 接影响全身健康，影响生命质量，严重时还会导致残疾甚至死亡。口腔健 康问题会破坏牙齿硬组织和牙齿周围的支持组织 , 除影响咀嚼、言语等功能和美观外，还会引起社会交往困难、耻辱感、自尊心受损和心理障碍等。
口腔健康问题伴有的牙痛，被很多人称为“最强烈的疼痛”之一，影响睡 眠和生活质量。老年人口腔健康问题能会导致身体虚弱、营养不良，增加慢性疾病发病风险或加重病情。由于感染、炎症、微生物组和免疫反应等共同机制，口腔健康问题可导致或加剧某些全身疾病。已有研究表明，牙周疾病与冠心病等心血管疾病，以及糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等风险升高有关；龋病和牙齿脱落与认知功能下降、某些类型癌症和肺炎等疾病风险升高有关；其他包括口干、舌压减低、咬合力减弱、口腔轮替动作减缓、咀嚼困难、吞咽困难、口腔疼痛、义齿相关问题等在内的口腔衰弱问题，都与老年整体健康和功能息息相关[3][4]。总体来讲，口腔是我们身体系统、防御和免疫力的起点。口腔健康是全身健康的重要组成部分。口腔疾病和口腔衰弱可防可治。我国对老年人口腔问题非常重视，于 2019 年 1 月发布了《健康口腔行动方案（2019—2025 年）》。《方案》的行动目标包括：到 2025 年 口腔健康服务覆盖全人群、全生命周期；提高成年人每天 2 次刷牙率；增加 65-74 岁老年人存留牙齿颗数（2025 年达到 24 颗）。我国的行动方案完全符合世界卫生组织提出的将口腔健康融入基层医疗卫生服务中、提供 以人为本的口腔保健、根据生命周期不同阶段的需求进行口腔卫生干预等 “全球口腔健康指导原则” 。在全球、地区和我国高度重视和共同努力推动口腔健康发展的背景之下，老年整合照护试点将口腔健康作为一项重要内容纳入了始于筛查的路径中进行研究也就成为了必然。
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整合照护试点中增加口腔健康路径的本土化尝试（柬埔寨）
在口腔健康、特别是口腔衰弱的相关研究中，日本的先进经验广为各国学习和借鉴。我国的老年口腔衰弱临床评估和干预方案就是建立在充分学习日本经验的基础上，经过研究和本土化实践而形成的。随着更多高、中、低收入国家启动老年整合照护试点，一些地区率先将口腔健康部分纳入试点研究范围。参考老年整合照护通用评估和干预路径，柬埔寨创造了一份口腔健康的本土化管理模式，如下图：
根据柬埔寨国情，在社区中以一个简单的筛查问题，即“您咀嚼 XXX （某种当地老年人喜爱的食物）时是否有困难”，来判断老人是否需要进 一步评估。如果老人回答“是的，有困难”，则需要在基层卫生服务机构 接受包含 5 个问题的评估。如果答案是否定的，则只需要建议每日使用含 氟牙膏刷牙。进入评估步骤，前两项评估结果为阳性的老年人（存留牙齿 颗数小于 20，牙齿 / 牙龈或口腔疼痛）将被转诊至口腔科或口腔专科机构， 而后三项评估结果为阳性（刷牙时牙龈出血、近期在喝茶或喝汤时出现过 呛咳、经常口干）者，则需要在每日使用含氟牙膏的基础上，增加健康饮食、 避免吸烟饮酒、锻炼口部肌肉、进行唾液腺按摩等干预内容。对于柬埔寨的经济发展水平和医疗卫生资源来说，老年整合照护中的 这一口腔健康路径简便易行，适用性、可持续性都很强，可以在国家尚未 出台有关促进口腔健康的法规或行动之前，实现对重点人群的广泛覆盖。
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我国整合照护试点中口腔健康路径的本土化
整合照护的一线在社区和居家场景中，任何可能影响老年人健康生活 质量的因素都需要采用基层最便捷易行的方式进行筛查，进而通过综合评 估来制定并落实以人为本的照护方案，并在必要时转介至合适的专科医疗机构进行治疗。考虑到各国在收入、健康素养、医疗卫生体系、人才梯队、 国家政策等方面的不同，在世界卫生组织西太平洋地区健康老龄化部门的指导下，北京大学口腔医学院国家口腔医学中心世界卫生组织预防牙医学科研与培训合作中心、北京协和医院老年医学科与青松康复护理团队经过三轮专家研讨和论证，确立了可初步用于全国多中心试点的口腔健康整合照护路径：由于我国移动互联网的普及，筛查可以借助移动终端（扫描二维码）进行。被评估者主要以自评 + 家庭照护者协助来完成对问题的回答。
筛查问题最终定为两个，包括询问老人：1.1“剩余牙齿数量”，和 1.2“咀嚼硬一些的食物是否比以前困难”。关于“硬一些的食物”，结合我国国情， 备注举例为“花生米、带皮的苹果或硬的肉”。如果老人同时满足剩余牙齿超过 20 颗、第 2 个问题答案为“否”，则提供旨在保持和加强较好的 口腔健康现状的建议。专家研讨给出的建议内容包括：保持每日刷牙两次；使用含氟牙膏；使用牙缝刷、牙线等工具清洁牙齿间隙；建议定期洗牙（洁治）。对于剩余牙齿数量少于 20 颗（80 岁及以上）或者少于 24 颗（80 岁以下）且第 2 个问题答案为“是，有困难”的老年人，将会对其开展老年口腔健康综合评估，评估基于社区医养整合照护人力和机构资源进行。
综合评估所包括的 5 个评估问题为：2.1“您有牙齿、牙龈或口腔疼痛吗？”、 2.2“牙时是否有牙龈出血？”、2.3“您最近喝水时有没有呛咳？”、2.4“您经常口干吗？”、2.5“您有义齿吗？（是 / 否）”。对于 5 个评估问题全部答“否”、或者问题 2.1、2.2、2.5 均答“否” 的老年人所给出的建议与第一步中筛查结果为阴性的建议一致。如果老人 在问题 2.1、2.2、2.5 中有任何一项答“是”，则照护方案包括首先在社 区做基础洁治，再转诊到口腔医院 / 诊所 / 科室开展可行且必要的口腔疾 病治疗和管理，检查义齿，并对其进行调整或适配。对于问题 2.3、2.4 的答案为“是”或者“有”的老年人，还应在旨在保持与加强口腔健康的干 预措施基础上增加预防和管理的建议：健康饮食，避免吸烟和饮酒；营养摄入：口服营养补剂；针对口干患者：饮用含有柠檬片的水；咀嚼无糖口 香糖，增加唾液分泌；锻炼口腔周围的肌肉（按摩、唱歌等）。在评估问题和干预对策（照护方案）的本土化过程中，试点专家组 依据我国第四次全国口腔健康流行病学调查结果和《健康口腔行动方案 （2019—2025 年）》，考虑到我国口腔健康基本认知形成、已广泛建立起基层医疗卫生体系口腔健康服务能力的现状，兼顾有效性、可行性和可持续性，同时借鉴了经过本地信效度验证的成熟工具（如日本 GOHAI 老年 口腔健康评价指数中文版等），经逐条推敲后形成了目前的版本[6]。这一版本的评估问题和照护方案已于 2023 年 9 月通过世界卫生组织 西太平洋地区健康老龄化部门专家审核，将被应用于 2023-2025 年进行的 老年整合照护第二阶段全国多中心试点工作中。在上述版本形成后，北京协和医院老年医学团队专家指出，口腔健康问题对老年人全身心的健康至关重要，相关数据的缺乏将大大影响老年健康服务体系的发展[7]。考虑到老年口腔衰弱方面的前沿学术和临床科研进展，应该在路径中增加最新的筛查项目，即“舌压测试”，根据老人是否能在一秒钟内重复 6 次“ta”的发音，观察舌头的功能状态，并增加有针对性的干预措施来对其进行改善和维护，确保这一影响咀嚼和口腔健康的关键器官不再被忽视。这一意见将被纳入新版口腔健康路径，保持老年整合照护方法体系的循证、全面和专业。
参考文献 :
[1] WHO. Integrated care for older people (ICOPE): guidance for person-centred assessment and pathways in primary care. Geneva: World Health Organization, 2019. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-FWC-ALC-19.1. Accessed September 10, 2023.
[2] WHO. Integrated care for older people: guidelines on community level interventions to manage declines in intrinsic capacity. Geneva: World Health Organization, 2017. https://apps.who.int/iris/handle/10665/258981. Accessed September 10, 2023.
[3] 冯希平 . 中国居民口腔健康状况——第四次中国口腔健康流行病学调查报告 [C]//2018 年中华口腔医学会第十八次口腔预防医学学术年会论文汇编 .2018.
[4] 于虹 , 胡洁 , 杜欣玥 , 等 . 老年人口腔健康相关生活质量现状及影响因素 [J]. 护理研究 , 2021, 35(15):6.DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2021.15.029.
[5] 国家卫生健康委 . 健康口腔行动方案（2019 年—2025 年）[Z].（2019-01-31）. 国卫办疾控函〔2019〕118 号 .
[6] 凌均棨 , 王阿丹 . 老年口腔健康评价指数 (GOHAI) 中文版的研制 [J]. 中华老年口腔医学杂志 , 2003，03：5-9.DOI:CNKI:SUN:ZHKQ.0.2003-03-000.
[7] 康琳 . 关注口腔问题护卫全身健康 [J]. 健康指南：中老年 , 2022，2，4-7.
本期编辑：冯高洁
本期审校：康琳
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