绵阳中学2021年寒假疫情防控承诺书、师生员工健康卡
绵阳中学2021年寒假疫情防控
承 诺 书
学校（单位）：
我是: 级 班学生：
级教师：
处室职员：
身份证号码： ，
家住： 。
为实现防控新型冠状病毒感染肺炎疫情的联防防控、群防群控，现作如下承诺：
一、放假期间自觉做好疫情防护，外出戴口罩，不与他人扎堆，不到人员密集场所。
放假期间不与中、高风险地区人员、境外人员、曾被确诊病例或疑似人员有近距离接触！如有类似情况，立即向学校报告（学生上报班主任，教师上报年级负责人，职员上报处室负责人）并做核酸检测，执行14+7+7隔离措施并持5次核酸检测结果为阴性报告方可返校。
本人及家人假期内如出现发烧、咳嗽等症状，必须到医院发热门诊进行医学检查，并将结果上报学校（同二），视情况决定是否返校。
放假期间按时完成企业微信每日健康填报。
本人自觉服从学校各项管理规定，假期不去国内外中高风险地区。
以上内容 ，本人已知晓，承诺将严格做到！若违规或隐瞒实情，造成危害自己或他人的情况 ，愿承担一切法律责任！
（本承诺书一式两份，学校本人各存一份）
承诺人：
年 月 日
绵阳中学师生员工健康卡
本人姓名
年龄
性别
人员类别
现就读（工作）学校
联系方式
工作岗位
家庭详细住址
本人返校前
14天身体状况
健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：
本人返校前
14天体温测试情况
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
共同居住的家庭成员身体健康状况
健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述:
※本人假期是否去过疫情中高风险地区
是（ ） 否（ ）
※本人是否接触过疫情中高风险地区人员
是（ ） 否（ ）
※本人是否与确诊病例或疑似病例有接触
是（ ） 否（ ）
※是否被当地疾控部门或社区要求隔离
是（ ） 否（ ）
本人签字
学生家长
（监护人）签字
若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离
观察条件
已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ）
当地社区签字（盖章）：
年 月 日
（标※号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）
备注：
1.绵阳市各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。
2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。
3.标有※号内容填“是”的师生员工，必须经当地社区签字（盖章）审定。
4.人员类别分为：教师、学生、职员、临聘人员；
5.工作岗位分为：年级、处室、寝室管理、清洁卫生、医务室、食堂、小卖部等。
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