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健康报：闭合防治链条长久推动医防融合

泰然健康网
2025-04-25 05:44

加强基层医疗卫生服务体系建设过程中，得益于基本公共卫生服务项目化运作，城乡居民基本公卫服务得到较好保障，但与后续诊疗、康复衔接并不理想。如何纠正“访后治疗、治后随访”联动不及时、信息不联通等问题，实现医防高度融合、健康服务高效闭环，成为基层健康服务工作亟待解决的现实问题。

2023年，区域内住院人次同比增长87.30%，住院次均费用下降25.42%；门诊就诊人次增长12.37%，门诊次均费用下降7.09%；区域内就诊率达到87.6%，基层就诊率达68%。全区管理高血压患者35040人，规范管理率达80.59%；管理糖尿病患者9411人，规范管理率达77.98%；重点人群签约覆盖率由60.2%提高到93.11%……

为有效推动医防融合，安徽省铜陵市义安区以高血压、糖尿病（以下简称“两高+”）等慢性病管理为主要突破口，以点带面逐步扩展，进行了有益探索和实践，并取得明显成效。

安徽省铜陵市义安区卫生健康委主任束明生

以“两卡制”为主抓手 做优基本公卫服务

从2014年起，义安区基本公共卫生服务补助实行定额和动态补助。定额补助项目即以完成次数和考核结果直接补助；动态补助项目即以乡镇为单位，总额拨付至乡镇卫生院专项账户，按实际累积量计算总额，乘以考核得分系数后得出乡镇卫生院、村卫生室实际补助。

为进一步提高基本公共卫生服务真实性、有效性，调动基层医疗卫生机构服务人员的工作积极性，义安区自2018年起正式启动全区基本公共卫生服务项目“两卡制”试点工作。所谓“两卡制”是指居民获得基本公共卫生服务后，刷二代身份证以示认可，服务数据方可传入系统确认；提供服务的基层医生刷自己的绩效卡以示该项服务由该医生提供，刷卡后系统自动计算其工分和劳务报酬。

细化工分，量化考评。义安区出台《义安区基本公共卫生服务项目工作量化标准（试行）》，合理确定相对统一的基本公共卫生服务标准化工分参考值，实现工作量的可衡量、可比对。医务人员进行各项规范操作后可获得与之对应的工分值，经对乡、村两级医疗机构考核、校正后形成最终工分值。对村医，直接发放与工分值相对应的基本公共卫生服务经费；对卫生院医务人员，工分值将作为其绩效工资和收支节余奖金发放的重要依据，纳入全院统一考核分配，实现多劳多得。

严格考评，公平分配。全区对基本公共卫生服务项目经费实行统筹管理，按工作量明细及次均补助水平支付项目资金。定额补助项目经区级审核后可取得相应工分；动态补助项目工分动态获取、实时累加，每位医务人员按要求完成服务后，立即得到相应工分。部分定额补助项目实行资金先切块、后合并，全区累积工分值根据基本公共卫生服务经费总额，计算出每个工分的对应补助额，并计算出医务人员的补助总额。考核平均分90分及以上的发放全额补助，单项70分以下的不予补助，其他区间得分按比例兑现补助，实现优劳优得。

信息支撑，建立规范。为全区所有参与基本公共卫生服务的医务人员编制身份识别码，并作为个人唯一的虚拟绩效卡。医务人员凭此卡登录信息平台为居民提供服务，记录服务量。居民通过身份认证对服务真实性及满意度进行确认后，医务人员获取相应工分，参与总体分配。

以“两高+”为切入点做实“后半篇”服务

在提炼“两卡制”成功经验的基础上，2023年，全区确定以高血压、糖尿病管理为主，探索、实践医防融合，闭合防治链条。

搭建健康管理平台，筑牢医防融合基础。在深入调研和反复评估的基础上，义安区出台《义安区2型糖尿病一体化管理工作方案》《义安区“两高+”医防融合工作方案》，将慢性病患者分为红标（高危组）、黄标（中危组）、绿标（低危组），进行分标管理。区级医院专科专家团队、乡镇卫生院全科医生团队和乡村医生分工协作，实施分级、分标、团队网格化分片管理，实现三级精准共管。区疾控中心设立慢性病管理中心，区级综合医院设立慢性病综合管理服务部，乡镇卫生院设立独立的慢性病管理中心，村卫生室（服务站）归辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理，建立和完善慢性病防治网络。全区以医共体内区级综合医院心血管专科和内分泌专科医生为主要技术支撑，乡镇卫生院全科医生服务团队为依托，乡村医生兼任健康指导员为延伸组成团队，建立完善慢性病一体化管理模式。将“互联网+医疗健康”作为突破传统医疗和基本公共卫生服务发展瓶颈的突破口来抓，增强信息化对构建分级诊疗体系的支撑作用；选派区级医院对口专业科室主任或业务骨干，直接参与成员单位行政管理、技术指导、业务开展，以及长期驻点或定期坐诊、巡诊，加强与基层的紧密对口帮扶，助力人才下沉、扎根。

创新健康服务模式，拓展医防融合深度。2023年年初，义安区以健康管理、健康促进为重心，以激发基层公卫人员动力为目标，不断鼓励基层公卫人员积极参与疾病预防和健康知识宣教工作。区卫生健康委组织区人民医院和疾控中心、妇幼保健中心等公共卫生相关机构人员，参与指导基层卫生健康工作；组织区人民医院与乡镇卫生院建立紧密型县域医共体，实现从筛查到治疗，以及治疗后的康复闭环管理；家庭医生除开展慢性病患者健康管理，还主动帮助签约居民养成良好的生活习惯，预防疾病发生。

强化信息平台支撑，提升医防融合效能。在医疗信息系统和公共卫生系统的基础上，建设了居民健康信息平台、实验室信息管理检验系统、影像归档和通信系统、心电系统、双向转诊系统，便于医共体牵头单位及时掌握上转患者信息。双向转诊系统方便了慢性病患者从基层上转治疗、下转至原机构进行康复的随访追踪，依托移动智能网络，围绕一体化的医疗信息系统，建立起远程医疗覆盖到村、在线慢病管理精准到户、健康促进精准到人的工作模式，实现信息全覆盖、全共享、全开放。

当前，义安区还通过卫生院晨会制、村医周会制传导政策、凝聚合力；坚持开展全系统医护人员专业理论月抽考、重点指标调度月分析会，提升专业服务能力，及时补齐工作短板；强化基层医疗卫生机构在“双向转诊”中的上转、下接中枢作用，强化基层实用技术转化、应用；使用“两高+”治疗药物目录并及时更新，强化区域“中心药房”配送、保障功能，提升诊疗能力，努力实现治疗、服务“当地化”，切实减轻百姓因就医产生的医疗费用和陪护时间支出，增强群众获得感、认同感，让“两高+”医防融合持续走深、保持长久“内外”推动力。