康复病历书写规范（标准版）
文本内容:
康复病历书写规范
一、康复病历是诊治的依据，也是总结经验和进行科研的资料，书写时应注意字迹清楚，文字简练
二、初诊病历书写
（一）一般项目姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、门诊号或住院号
（二）主诉主要症状及时间
（三）现病史发病原因、过程、时间、治疗经过，目前存在的问题等
（四）过去史和个人史既往疾病、手术史、药物过敏史、性格、嗜好等
（五）检查
1、先作一般检查，再作局部检查
2、重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征
3、记录有关的实验室检查，注明检查日期
4、诊断时，先写需要理疗的病名，再写其他重要疾病名称
（六）康复医嘱
1、疗法名称，用全称或统一代号
2、治疗部位，体表部位或器官名称
3、治疗方法，电极面积、形状、对置或并置法、固定法或移动法等
4、剂量所用剂量大小，如紫外线用生物剂量表示，高频电用无热量、微热量、温热量表示
5、治疗时间、频度、次数
6、医师签名
7、就诊日期
三、复诊病历
（一）复诊日期，写明年、月、日
（二）治疗方法和次数
（三）主要症状变化情况，治疗反应
（四）检查时与初诊对比，如肿块大小、肢体周径、肌力分级、关节活动度等有无变化，有关的实验室检查变化也需写清
（五）处理包括连续治疗、改变治疗方法或停止治疗。
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