“北京普惠健康保”理赔知多少
11月12日，记者自“北京普惠健康保”项目组获悉，自产品发布后，不少市民打来热线电话咨询赔付问题。据项目组介绍，市民看病就医的医疗费用通常由三部分组成，包括“医保统筹基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自费。自付一是指医保报销范围内，报销比例之外的部分（例如医保报销90%，剩余10%需要个人负担），包括医保起付线以下的部分， 封顶线以上部分；自付二是指医保报销范围内，有自付类的药品、检查治疗和材料，其中需个人先行负担的部分（例如参保人用“乙类”药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%的药品费用，其余部分列入医保报销范围）；自费是指发生的医疗费用中，不属于医保报销范围的，需参保人个人支付。2025年度“北京普惠健康保”覆盖了经医保报销后，需个人负担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部分费用。其中，医保内自付责任免赔额与承保期间当年的北京市基本医疗大病保险起付标准金额一致，给付比例为健康人群80%，特定既往症人群40%；保额为100万元/年。医保外住院自费责任，免赔额为健康人群1.5万元，特定既往症人群2万元，三年连续参保且无出险记录的被保险人，免赔额下调，健康人群降至0.5万元，特定既往症人群降至1.5万元，给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%；保额为100万元/年。单一药品每年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。特药责任，免赔额为0元；给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%；国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。（记者 姜鑫）
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