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健康状况调查问卷.docx

泰然健康网
2025-04-27 08:17

1、精品文档健康状况调查问卷（SF-36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF- 36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如：何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。!I请J一个答案I1 .总体来讲，您的健康状况是：非常好很好oi好O|一般O差OI2 .跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多Oj 比一年前差一些O比一年前差多了O|健康和日常活动I3 .以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？IIT5，»

2、;E?B：rBP 一0一，»，? B 一/, 9«? PS 0««请在每一行j一个答案i有限制限制很大有限制有些限制毫无限制（D重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等OOO :（2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等OOO I L（3）手提日用品，如买菜、购物等OOO（4）上几层楼梯OOO .（5）上一层楼梯OOO（6）弯腰、曲膝、下蹲OOO（7）步行1600m以上的路程OOO ：（8）步行800m的路程OOO（9）步行100m的路程OOO（10）自己洗澡、穿衣OOO4 .在过去四个星期里，您的工作和口常活动有无因为身体健

3、康的原因而出现以下这些问题？对每条问题请回答“是”或“不是”是不是（1）减少了工作或活动的时间OO（2）本来想要做的事情只能完成一部分OO ：（3）想要干的工作和活动的种类受到限制Oo i（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）Oo ;5.在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题?对每条问题请回答“是”或“不是”是不是（D减少了工作或活动的时间OO（2）本来想要做的事情只能完成一部分OO（3）干事情不如平时仔细OO6.在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？请J 一个答案：

4、安全没影响O有一点影响O中等影响O影响很大O影响非常大O7.过去四个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛O稍微有一点疼痛O有一点疼痛O中等疼痛O严重疼痛O很严重疼痛O8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？完全没有影响O有一点影响O中等影响O影响很大O影响非常大O您的感觉9.以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案。请在每一条问题后V出一个答案持续的时间所有的大部分比较多一部分一小部没有这时间时间时间时间分时间种感觉（D您觉得生活充实OOOOOO（2）您是一个敏感的人OOOOOO（3）您情绪非常不好

5、，OOOOOO什么事都不能使您高兴（4）您心里很平静OOOOOO（5）您做事精力充沛OOOOOO（6）你的情绪低落OOOOOO（7）你觉得精疲力尽OOOOOO（8）您是个快乐的人OOOOOO(9)您感觉厌烦OOOOOO口（10 ）求健康影而亍感的社会活动（如走亲访友等）总体健康情况10.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题后J一个答案绝对正确大部分正确不能r±7大部分错误绝对错误（D我好像比别人容易生病OOOO。，j 口（2）我跟周围人一样健康OOOOO（3）我认为我的健康状况在OOOOO变坏（4）我的健康状况非常好OOOOO 如果您有注释或评论，请

6、写在下面:非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们评分原则：（D该量表为M 0 S-SF36生存质量量表中文版。（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。（3） SF36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。（4）评分的标准化：条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1 （SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好， 5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6一转化前原始积分。原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分二（原始积分一该条目最低分值）X 100 / （该条目最高分

7、值一该条目最低分值）。说明SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等 8个方面全面概括了被调查者的生存质量。1 .生理机能（PF： PhysLalFunctfcniig）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条目：3o2 .生理职能（RP： RohhysraD :测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：3.躯体疼痛（BP： BodilyPah ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目:7,4.5-精力（VT ： Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目:9.L 95一般健康状况（GH： GeneialHeahh）:测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。条目：1, 109.7, 9.96.社会功能（SF：SocfelFunctioniig）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响,用于评价健康对社会活动的效应。条目:6, 9.107.情感职能（RE：RobmothnaD :测量由于情感问题所造成的职能限制。条目:8.或情感失控、心理主观感受。条目:9.2, 9.3, 9.