011. 个人健康信息填写
姓名:请如实填写您的姓名。
年龄:请填写您的实际年龄。
性别:请选择相应的性别。
婚否:请根据您的婚姻状况选择填写。
民族:请填写您的民族。
相片:请附上您的近期相片,以便我们更好地了解您的健康状况。
单位:请填写您所在的工作单位或学校名称。
联系电话:请提供您的有效联系电话,以便我们在需要时与您取得联系。
如实填写病史有助于提供个性化健康建议,包括肝炎、结核等详细情况。
既往病史(本人如实填写):请详细、真实地填写您的既往病史,以便我们为您提供更准确的健康建议。
肝炎
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
其他
受检者签字:
022. 体检项目与注意事项
包括五官科、其他外科、心电图、胸部透视等项目,确保全面体检。
五官科裸眼视力
右矫正视力
右辨色力
左听力(左耳米右耳米)
鼻嗅觉
面部、咽喉、口腔、唇腭、齿
其他外科(身高、体重)
淋巴、脊柱、四肢关节、皮肤、颈部其他
心电图
胸部透视
肝、胆、脾、胰、肾B超
内科(发育情况、血压mmHg、心脏及血管、呼吸系统、神经及精神、腹部器官)
其他化验检查(附化验单)
肝功能其他
体检结论
主检医师签字:
体检医院意见
体检医院盖章
年月日
体检前一天需空腹,保证体检结果的准确性,并需使用A4纸张正反打印。
备注说明:1. 体检前必须贴有本人1寸彩色近照;
请务必确保体检表中的个人基本资料填写完整且真实无误;
体检当天早晨请保持空腹状态,即禁食、禁水;
请使用A4规格纸张,并确保本表正反双面均可下载打印。
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