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居民健康档案及老年人慢病健康管理.pptx

泰然健康网
2025-05-01 04:02

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,廖彩霞,2017,年,9,月,13,日,慢性病基本公共卫生服务项目培训,主要内容,居民健康,档案管理规范、,老年人健康,管理服务规范,高血压,糖尿病健康管理服务,规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案的内容,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录,1.,个人基本情况,包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息,2.,健康体检,包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等,3.,重点人群健康管理记录,4

2、.,其他医疗卫生服务记录,包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等,居民健康档案的使用,居民健康档案的建立,服务对象分类,确定建档对象,健康档案建立,档案使用维护,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理服务规范,居民健康档案管理考核指标,国家规范,国家考核,数量指标,质量指标,效果指标,2015,年服务包工作指标（广州市）,居民健康档案管理项目,（,1,）,健康档案建档率,=,建档人数,/,辖区内常住居民数,100%,。,健康档案建档率,80%,。,（,2,）,电子健康档案建档率,=

3、,建立电子健康档案份数,/,辖区内常住居民数,100%,。,电子健康档案建档率,80%,。,（,3,）,健康档案使用率抽查档案中有动态记录的档案份数,/,抽查档案总份数）,100,。,健康档案使用率,50%,。,（,4,）,健康档案合格率,=,抽查档案填写合格数,/,抽查档案总份数,100,。,健康档案合格率,95%,。,（,5,）,规范化电子健康档案建档率,=,建立规范化电子健康档案份数,/,辖区内常住居民数,100%,。,规范化电子健康档案建档率,75%,。,服务流程,居民健康档案管理流程图,真实性核查,国家规范,规范性核查,判断不合格的几种情况,国家规范,从信息系统中,7-64,岁年龄组

4、随机抽查,30,份档案，分别为：,7-20,岁组、,21-30,岁组、,31-40,岁组、,41-50,岁组、,51-64,岁组各,4,份；,65,岁以上年龄组高血压、糖尿病各抽,5,份。记录标准：真实有效,1,、无人接听,0.75,、家属不清楚,0.75,、无电话,0.25,、空错号,-0.5,、拒答,0,、否认,-1,、未提供,-1,。,得分,=,抽查率,核实系数,/,任务指标,该指标分值,-,倒扣分,根据上述,30,份档案填写情况及电话抽查结果，其中不真实的,1,例扣,1,分。,抽查,30,份档案，其中非重点人群,15,份，重点人群,15,份，查看使用记录。不真实使用记录,1,份扣,1,

5、分。,老年人健康管理项目管理与考核,辖区内,65,岁及以上常住居民,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范,1.,开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应具备服务内容所需的,基本设备和条件,2.,加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，,掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传,，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务,3.,每次健康检查后及时将相关信息,记入健康档案,。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务,4.,积极应用,中医药方法,为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,老年人健康管理服务规范,老年人健康管

6、理服务规范（国家指标）,完整性核查,判断不完整的几种情况,2013,年度国家规范绩效考核,广州市绩效考核指标,老年人建档率已登记建档老年人数,/,辖区内,65,岁及以上常住居民数,100,。目标：,2014,年及以后,90%,。,老年人健康检查管理率,=,年内接受健康检查管理老年人数,/,年内辖区已建档老年人数,100,。目标：,2014,年及以后,70%,。,结合信息系统和现场档案电话抽查情况，不真实档案，,1,例扣,1,分。,高血压患者健康管理项目考核,高血压患者健康管理服务规范,辖区内,35,岁及以上原发高血压患者,随访评估,高血压患者健康管理服务规范,分类干预,高血压患者健康管理服务规

7、范,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行,1,次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：,高血压患者健康管理服务规范,高血压筛查流程图,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者随访流程图,评估,危急情况,干预,高血压患者健康管理服务规范,4.,发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务,5.,加强宣传,，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务,6.,每次提供服务后及时将相关信息,记入患者的健康档案,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者随访服务记录表,高血压患者健康管理服务规范,广州市考核指标和工作目标,（,1,）

8、,35,岁及以上居民首诊测压率,=,年内,35,岁首诊测压人数,/,年内辖区内,35,岁首诊总人数,100,。目标：,95%,。,（,2,）高血压患者建档率,=,年内已建档的高血压人数,/,年内辖区内高血压患病总人数,100,。目标：,2014,年及以后,50%,。（注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数,成年人高血压患病率，根据社区卫生诊断报告中高血压患病率指标）。,（,3,）高血压患者健康检查率,=,年内接受健康检查的高血压人数,/,年内辖区已建档的高血压患者人数,100,。目标：,2014,年及以后,70%,。,（,4,）高血压患者规范管理率,=,按照规范要求进行高血压患者管

9、理的人数,/,年内管理高血压患者人数,100,。目标：,90%,。,（,5,）管理人群血压控制率,=,最近一次随访血压达标人数,/,已管理的高血压人数,100,。目标：,2014,年及以后,40%,。,2,型糖尿病患者健康管理项目考核,辖区内,35,岁及以上,2,型糖尿病患者,糖尿病患者健康管理服务规范,辖区内,35,岁及以上,2,型糖尿病患者,对确诊的,2,型糖尿病患者，每年,提供,4,次免费空腹血糖检测？,至少进行,4,次面对面随访,测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况,随访评估,如出现血糖,16.7mmol/L,或血糖,3.9mmol/L,；收缩压,180mmHg,和,/,或舒张压

10、,110mmHg,有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味,等危险情况之一,存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在,2,周内主动随访转诊情况,糖尿病患者健康管理服务规范,分类干预,糖尿病患者健康管理服务规范,健康体检,糖尿病患者健康管理服务规范,评估,危急情况,干预,糖尿病患者健康管理服务规范,1.,2,型糖尿病患者的健康管理由,医生负责,，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。,2.,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等,方式,3.,乡镇卫生院、村卫生室、

11、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径,筛查和发现,2,型糖尿病患者,，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况,糖尿病患者健康管理服务规范,4.,发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务,5.,加强宣传,，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务,6.,每次提供服务后及时将相关信息,记入患者的健康档案,糖尿病患者健康管理服务规范,广州市考核指标和工作目标,（,1,）,2,型糖尿病患者建档率,=,年内已登记建档的,2,型糖尿病人数,/,年内辖区内,2,型糖尿病患病总人数,100,。目标：,2014,年及

12、以后,50%,。（注：辖区,2,型糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人总数,成年人,2,型糖尿病患病率，按照社区卫生诊断报告中,2,型糖尿病患病率指标）。,（,2,）糖尿病患者健康检查率,=,年内已接受健康检查的糖尿病患者人数,/,年内辖区已登记建档的糖尿病患者总人数,100,。目标：,2014,年及以后,70%,。,（,3,）,2,型糖尿病患者规范管理率,=,按照规范要求进行,2,型糖尿病患者管理的人数,/,年内管理,2,型糖尿病患者人数,100,。目标：,90%,。,（,4,）管理人群血糖控制率,=,最近一次随访血糖达标人数,/,已管理的,2,型糖尿病人数,100,。目标：目标：,2014

13、,年及以后,35%,。,使用电话核实真实性的指标,建档率,健康档案、电子健康档案、高血压、糖尿病、老年人,利用率,健康档案,体检率,高血压、糖尿病、老年人,计算方式：,电话核实率,=(,真实有效,+,无人接,0.75+,家属不清楚,0.75+,无电话,0.25-,空错号,0.5-,否认,-,未提供,)/,抽查数,核实系数,=,本单位核实率,/,全区最大核实率,参照电话核实结果评价的指标,规范管理率,高血压、糖尿病,电话能接通，有承认一次以上面访，平时经常来看病或有电话随访，则认为规范。,利用率,健康档案,采用电话核实。,合格率、规范电子健康档案建档率,抽查率（抽查档案数否认空错号）,/,抽查档案数,计算方式：,核实系数电话抽样率,/,报表率,查阅档案核实真实性,控制率,血糖、血压,核实系数电话抽样率,/,报表率,社区某单项指标得分核实系数,业管科抽查社区的自报率,/,任务指标,该指标分值,如果社区该指标核实系数小于,0.7,，每减少,0.01,，到扣该区该项目,1,分。,