班级学生心理状态周报表.doc
2014—2015学年上学期第 周班级学生心理状态报告表
填表说明：
1.“学生姓名、性别、联系方式”栏为班级中心理有困扰学生的基本信息；
2.“问题”和“具体表现”栏心理委员可参照以下指标帮助填写，作出判断，不在以下范围内的情况，“问题”一栏填写“例外”；
问题
具体表现参考
人际关系 受人歧视，被人误会，与人发生纠纷，当众丢面子，多疑，经常独自一人上下课，寝室关系不和等 学习 考试失败，没有得到预期奖励，想学好但是感觉学习很累、很难等 对专业不满，无人生目标，觉得生活没意思，空闲时间浪费者等 恋爱与性 单恋、失恋、同性恋、性困惑等
惩罚与丧失
家庭出现重大变故，丧失亲人，突然自己或亲友病重等
人格偏差
脾气怪异，偏执，依赖性过强，极端自我为中心，回避集体活动等
系部 班级
心理委员 辅导员
（班主任）
学生姓名 性 别 联系方式
问题
具体表现
当事人的心理
支持源及联系
方式
处理情况（辅导员填写） 解决结果
解决途径
系（部） 查看情况
系（部）分管学生工作领导签字：
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