麻醉手术中常用的输注液体及补液策略
液体治疗在临床麻醉中占据着举足轻重的地位，它不仅关乎患者的术中循环稳定，更对术后恢复产生深远影响。通过补充有效循环血容量、维持水、电解质和酸碱平衡，以及提供必要的营养物质和微量元素，液体治疗为患者的生命活动提供了有力支持。因此，麻醉医生必须对临床上使用的各类液体特点了如指掌。
血浆的正常渗透压维持在280-320 mOsm/L之间，而与此渗透压相近的溶液被称为等渗溶液。在补液时，选择等渗液体至关重要，因为这类液体对人体的生理功能干扰最小。生理盐水，即9%氯化钠溶液，是最常用的等渗晶体液；而乳酸林格液，作为第二代等渗平衡晶体液，在调节体液、电解质和酸碱平衡方面表现出色。此外，5%葡萄糖溶液虽然等渗，但因其葡萄糖能迅速通过细胞膜被氧化，无法维持血浆渗透压，故常用于提供能量和维持水电解质平衡。
在晶体液方面，我们有多种选择。生理盐水虽应用广泛，但因其氯含量高于血清50 mmol/L且不含钾、钙、镁等电解质，大量输注后可能引发高氯性代谢性酸中毒、肾脏血流减少及急性肾损伤等风险。而林格氏液（复方氯化钠林格液）作为第一代平衡液，通过加入氯化钾及氯化钙改进了生理盐水的不足。
接下来是乳酸钠林格液，这款第二代等渗平衡晶体液在林格液的基础上加入了乳酸钠。它不仅含有生理浓度的Cl-，还因乳酸盐可氧化为碳酸氢盐而增强了体内的缓冲作用，特别适合酸中毒或倾向酸中毒的脱水患者。但需注意的是，大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症，特别是在合并乳酸代谢障碍的患者中。
此外，还有醋酸林格液这款第三代等渗平衡晶体液，它以醋酸盐替代了乳酸盐。其pH值为4，Cl-和Na+浓度接近血浆，K+和Mg2+浓度则接近细胞外液。醋酸的代谢主要经三羧酸循环，受肝肾影响较小。因此，对于肝肾功能受损或高乳酸血症的患者，醋酸平衡盐溶液的治疗效果优于乳酸林格液。同时，我们还有复方醋酸钠林格液供选择。
第四代平衡盐晶体液在维持内环境稳定方面表现出色，其电解质配比更接近细胞外液，从而有效支持患者的生命活动。此外，该晶体液还添加了镁离子，这一关键离子能调控钙离子进入细胞内并发挥其正常作用，进而减少中枢系统易激惹、癫痫发作等不良反应。同时，1%葡萄糖的加入不仅适合非糖尿病患者，还能有效预防或减轻因术前禁食、手术时间较长导致的低血糖现象。这对于危重症患者来说，尤为重要，因为它有助于减轻应激状态下的胰岛素抵抗，降低酮体生成，从而利于术后康复。
接下来要介绍的是第五代平衡盐晶体液——碳酸氢钠林格液。这款晶体液采用独特的HCO3-缓冲体系，其代谢不经过肝肾，而是通过呼吸系统排出，非常适合肝肾功能不全的患者。其电解质配比与血浆相近，主要用于补充纠正循环血流量和组织间液减少的情况，以及纠正代谢性酸中毒。
此外，我们还提到了羟乙基淀粉这种人工合成胶体液。尽管关于其扩容效果的争议持续，但目前我科可用的选择中，它仍然是一种重要的胶体液。羟乙基淀粉以玉米淀粉为原料，经过羟基化工艺制成。临床上常使用6%HES（中分子HES 130/4），其渗透浓度适中。输注一定量的羟乙基淀粉后，能显著增加循环容量，且扩容效应能持续数小时。然而，需要注意的是，虽然其过敏反应发生率较低，但可能引起急性肾损伤和凝血功能障碍等并发症，且这些风险随着累积剂量的增加而升高。因此，在使用时必须严格控制剂量。
麻醉手术期间，液体的需求量主要涵盖几个方面：
生理需要量：遵循4-2-1原则进行补充，即前10kg体重每kg每小时补充4ml，接下来的10kg体重每kg每小时补充2ml，剩余体重每kg每小时补充1ml。
麻醉后血管扩张：在麻醉诱导前或同时，应补充5~7ml/kg的平衡液。但需注意，麻醉结束后血管扩张效应会停止，患者容量会逐渐恢复。因此，对于心肾功能不全的患者，补液时需谨慎，以防血容量过多引发并发症。
失血量：通常需按照失血量的3~4倍输入晶体液，或等血容量的胶体液进行补充。
术前累计缺失量：这主要指术前因呕吐、腹泻、利尿等非正常原因导致的体液丢失量。
第三间隙缺失量：与手术部位和方式密切相关。补液时，较小手术可补充23ml/（kg·h）、中等手术46ml/（kg·h），而有较大暴露创面的手术则需补充7~10ml/（kg·h）。
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