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糖尿病患者如何进行血糖调控与液体管理？

泰然健康网
2024-11-27 16:34

糖尿病是严重危害人类生命健康的慢性代谢性疾病。美国人群中糖尿病患病率约9％，绝大多数是2型糖尿病；外科手术人群中，大约20％合并有糖尿病。在中国，糖尿病的患病率呈现逐年增长的趋势。2016年，WHO发布数据称，中国在已有的1.1亿糖尿病患者的基础上，有5亿以上处于糖尿病前期的成年人，也就是说，中国有近一半的人口处在糖尿病的阴影之下！

我们知道，糖尿病会增加手术患者的并发症和延长患者的住院时间，糖尿病患者围术期的死亡率比普通患者高50％以上，其主要原因包括：

1、高血糖或低血糖，

2、多种合并症，如微血管和心血管的并发症；

3、复杂的复合用药和胰岛素的滥用；

4、由静脉输注胰岛素改到常规用药时糖尿病管理出错误；

5、围术期感染；

6、未能意识到糖尿病患者需要更高水平的医疗保健；

7、漏诊糖尿病；

8、缺乏糖尿病管理制度准则；

9、医务人员对糖尿病的认识不足。

01 糖尿病的诊断

1.1 2型糖尿病是在胰岛素抵抗持续存在的背景下胰岛素渐进性分泌不足引发，血糖诊断标准：

（1）空腹血糖（FPG）≥126mg／dl（7.0mmol／L）；

（2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT），相当于包含了75g无水葡萄糖的糖负荷后2小时血糖（2hPG）≥200mg／dl（11.1mmo1/L);

（3）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5％（48mmol／L）；

（4）高血糖典型症状或存在高血糖危象者，随机血糖≥200mg／dl（11.1mmol／L）。

符合上述任一条即可诊断糖尿病，缺乏明确的高血糖典型症状患者，应重复检验以证实结果。

1.2 1型糖尿病由β细胞破坏引起，通常导致胰岛素绝对缺乏，其他特殊类型糖尿病病因较为复杂，如遗传性β细胞功能缺陷或胰岛素作用缺陷、胰腺外分泌疾病累及内分泌功能，以及药物或化学因素等原因，其诊断均等同于2型糖尿病的标准，需强调的是：必须甄别出所有的1型糖尿病患者，因为这些患者必须使用胰岛素治疗且禁食后更易发生急性代谢综合征。

1.3 妊娠糖尿病（GDM）为妊娠期间诊断的糖尿病。GDM的诊断方法有两种：一步筛查法是指：妊娠24～28周行75gOGTT进行诊断，分别测定FPG及糖负荷后1h、2h血糖水平，设定标准为空腹血糖5.1mmol／L、1h血糖10.0mmol／L、2h血糖8.5mmol／L，血糖值超过上述任何一项指标即可确诊为GDM；两步筛查法是指：妊娠24～28周先做50g葡萄糖负荷试验进行初步筛查（第一步），口服50g葡萄糖，1h后抽血化验血糖，血糖水平≥10.0mmol／L者，需再次空腹行100g糖耐量试验（第二步），测定3h血糖水平，若血糖水平超过7.8mmol／L即可确诊为GDM。

02 糖尿病患者术前评估

所有拟行择期手术且需要禁食的糖尿病患者应尽可能快的接受术前评估。

2.1 术前评估的目的：

（1）确保术前血糖控制理想；

（2）经患者同意后，为入院前和围术期制定个体化的糖尿病管理方案；

（3）确保入院前合并症已被发现并得到有效的改善；

（4）确保入院前和围术期修改治疗的计划已准备就绪，如华法林的桥接治疗、肾脏的替代治疗；

（5）确定需要重症监护的高危病人。

2.2 术前评估的内容：

（1）评估血糖应系统全面，详细描述相关并发症，权衡血糖控制不理想时的风险与手术的紧迫性；

（2）住院病人管理系统应该能够识别所有的糖尿病患者，并以此决定手术的先后顺序；

（3）必要时区分出合并症患者并转诊给相应的治疗团队；

（4）外科门诊医生或术前评估应该区分出高风险的患者（血糖控制较差或有严重的糖尿病并发症）并做好相应的风险管理计划；

（5）术前用药、胰岛素的使用情况；

（6）制定糖尿病术前管理计划；

（7）在静脉血栓栓塞风险评估期时确保无抗栓袜的禁忌证，如患者合并有外周血管疾病或神经病变；

（8）对于血糖控制不佳或伴有糖尿病并发症的高风险患者应该在外科门诊或术前评估阶段采取措施降低手术风险，不建议患者术前连夜入院做术前准备。

03 门诊手术糖尿病患者血糖管理共识

3.1 术前血糖控制评估：

（1）尽早进行术前评估以便发现糖尿病控制不理想的患者；

（2）最近一次的HbA1c；

（3）所用降糖药的类型和剂量；

（4）糖尿病相关住院既往史，有无低血糖及其发生的频率、表现和症状；

（5）患者监测血糖与血糖管控的能力；

（6）糖尿病患者的门诊手术不要安排在晚上，避免长时间禁食和不必要的过夜留观。

3.2 手术期间的血糖调控：

（1）只需口服降糖药的患者手术当天停用降糖药，直到日常饮食恢复；

（2）术前使用胰岛素的患者，术前1天不用改变胰岛素的基础剂量，除非曾经有过低血糖；

（3）手术当天不改胰岛素泵，长效胰岛素的剂量约为日常清晨剂量的75％～100％，中效胰岛素约为日常清晨剂量的50％～75％，短效、速效胰岛素和非胰岛素类暂停使用。

3.3 手术期间血糖监测：

（1）需监测术前和离院前的血糖；

（2）术中血糖监测1～2小时1次，根据所用胰岛素的类型决定。

3.4 低血糖的处理：

（1）诊断：血糖低于70mg／dl（3.9mmol／L），或是出现了大汗、心悸、虚弱、疲惫、混乱、行为改变、癫痫，特别是意识改变；

（2）治疗：葡萄糖10～25g静脉注射或口服；若不能口服也无静脉通道，可皮下注射胰高血糖素1mg。

04 住院患者血糖调控的共识

（1）严重糖尿病患者，当血糖持续超过180mg／dl（10.0mmol／L）时，可开始静脉注射胰岛素；目标浓度设为140～180mg／dl（7.8～10.0mmol／L）；

（2）普通糖尿病患者，如果采用皮下注射胰岛素的方式，餐前血糖不得超过140mg／dl，随机血糖不超过180mg／dl；当血糖低于100mg／dl（5.6mmol／L）时，要重新评估胰岛素剂量；

（3）不推荐非胰岛素类降糖药用于血糖过高的住院病人；

（4）当患者出现低血糖昏迷或HbA1c＞69mmol／mol（8.5％）时，应请糖尿病专科组协助治疗或转诊。

05 围术期血糖监测

围术期血糖监测：

①每隔一个小时至少应该进行一次术中和术后外周血糖水平的监测与记录；

②当患者血糖超过了可接受的范围，医务人员应该有清晰的血糖管理预案和流程；

③应该在糖尿病专科医生的指导下进行血糖的监测和糖尿病的管理培训；

④WHO的手术安全评估应该严格执行，比较理想的血糖控制在6～10mmol／L（108～180mg／dl）范围内，可接受的范围是4～12mmol／L（72～216mg／dl）；

⑤大手术结束后移送患者去ICU前需再次检测血糖；

⑥由于许多因素（如血流动力学失衡、休克、贫血、胆红素升高、尿酸及各种药物如左旋多巴、多巴胺、甘露醇、对乙酰氨基酚等）会增加床边与中心实验室血糖检测结果的差距，因此对于血流动力学不稳定或严重代谢异常的糖尿病患者，建议借助中心实验室或是动脉血气分析来监测血糖。

06 围术期的血糖调控

6.1 围术期血糖调控的目的

严格的血糖控制能明显减少糖尿病患者在院发病率和死亡率、能减少感染、改善预后、减轻神经损伤和心肌损伤等；术中要避免低血糖、避免高血糖＜11mmol／L（198mg／dl）、避免电解质紊乱和酸碱失衡、防止脂肪分解和蛋白质水解；但是也不能低估低血糖的危害：癫痫、昏迷和死亡。

6.2 围术期降糖治疗

（1）血糖控制良好的糖尿病患者术前和术中几乎不需要特别的处理，但通常会将早晨胰岛素的用量减少30％～50％以防止禁食诱发的低血糖；

（2）磺酰脲类药物可以持续到术前1天晚上，如果早上患者没有进食，这类药物也可能会诱发低血糖；

（3）近来建议使用双胍类药物，如二甲双胍，二甲双胍经过肾脏代谢排出，肾衰的患者易产生较高的血药浓度，如果超过5mcg／ml，有增加乳酸性酸中毒的风险，于有肾功能损害的患者，术前禁食时二甲双胍应该停用，术后一旦患者恢复进食也要继续服用二甲双胍；

（4）有认为当患者禁食时间很短时（只有1餐），无需停用二甲双胍除非患者每日3次时可暂停禁食期间的那次用药，也有建议术前24小时停用以免诱发致命性的乳酸性酸中毒。

6.3 患者血糖调控目标

餐前血糖70～130mg／dl（3.9～7.2mmol／L），餐后＜180mg／dl（＜10.0mmol／L），目标应依据病情个体化制定：

（1）对于住院胰岛素治疗的危重患者建议控制在140～180mg／dl（7.8～10.0mmol／L）；

（2）某些患者需更严格的目标如110～140mg／dl（6.1～7.8mmol／L）；

（3）住院非危重患者血糖餐前血糖目标一般应＜7.8mmol／L，随机血糖＜10.0mmol／L是合理的；

（4）合并严重并发病的患者，宽松的血糖目标可能更合适；

（5）对于GDM及糖尿病合并妊娠，考虑到母婴结局，应酌情更严格控制血糖，治疗首选胰岛素，它不能透过胎盘；

（6）尽管教科书上将低血糖定义为＜3.5mmol／L（63mg／dl），但全身麻醉后患者无意识，绝大部分的症状都被掩盖了，因此建议将麻醉中患者低血糖定为低于4mmol／L（72mg／dl），这样床边检测结果即使有20％的误差，血糖也不会低于3.2mmol／L（58mg／dl）；

（7）于绝大多数非妊娠成人糖尿病患者，指南推荐HbA1c的控制目标依然为<7.0%，同时强调个体化原则，对于某些患者可严格地将HbA1c控制于＜6.5％，对于儿童、老年、糖尿病病史长、有严重低血糖病史、预期寿命受限、有严重微血管或大血管病并发症、伴发多种合并症，经有效剂量的降糖药物包括胰岛素，血糖仍难以达到通常的目标者，放宽血糖的控制至HbA1c＜8.0％可能更为合理［3］。

6.4 术中血糖的控制

（1）术中控制血糖的方式有好几种，包括静脉注射、可变速率静脉输注、可变速率静脉输注＋间断静脉注射等；

（2）当间隔15分钟以上两次血糖均超过180mg／dl时，无论是否知道患者有无糖尿病，建议使用可变速率胰岛素静脉输注方式；

（3）麻醉医生开始输注胰岛素后，应每隔30分钟测次血糖，必要时可根据手术情况每15分钟测1次血糖；

（4）当血糖治疗的目标没有成功或维持，或者治疗方案的选择不太确定时，应向糖尿病治疗专家咨询，病区员工应该知道什么时候需要请求糖尿病专家协助治疗；

（5）入院前血糖控制比较理想（HbA1c＜69mmol／mol，8.5％）、术后即刻患者能参与自我血糖管理、禁食时间短（只有1餐）、手术在上午或是下午进行均有利于血糖调控。

07 围术期胰岛素的应用

7.1 围术期胰岛素使用的原则

（1）择期手术患者在尽量缩短禁食时间的前提下调整降糖方案，不建议常规静脉使用胰岛素，对于需禁食＞1餐的患者建议静脉输注胰岛素；

（2）患者围术期随机血糖＞10mmol／L时应使用胰岛素治疗，并保持血糖＞4mmol／L；当血糖≤4mmol／L时停用可变速率胰岛素静脉输注，并每隔10分钟检测血糖直至血糖＞5.1mmol／L；当血糖＜3.5mmol／L时即刻静脉给予50％葡萄糖50ml，发生低血糖后需给予10％葡萄糖50ml／h静脉输注，当血糖＞10mmol／L时停用；

（3）当患者需经历短期饥饿（禁食不超过1餐以上）时，应该调整糖尿病用药，尽可能避免可变速率胰岛素静脉输注；

（4）当患者禁食超过1餐以上时，可行可变速率胰岛素静脉输注；

（5）不推荐术中行胰岛素强化治疗，若有需要，目标血糖应控制在7.7～10mmol／L，虽然更低的血糖对患者更有益，但强烈建议目标血糖不能低于6.1mmol／L。

7.2 围术期胰岛素的使用注意事项

（1）滥用胰岛素的情况非常普遍，胰岛素已被视为住院病人的5大高危药物之一，约1／3的院内医疗差错导致患者48小时内的死亡涉及到胰岛素，错误的使用胰岛素导致的医源性并发症很常见；

（2）目前尚缺乏强有力的循证医学证据来支持早期启用胰岛素治疗可以保护胰岛B细胞功能和延缓心血管并发症；

（3）同时也没有任何指南及学术组织推荐新诊断或初治的非妊娠T2DM患者无指征地随意首选胰岛素治疗，故应严格控制胰岛素治疗的启动指征；

（4）胰岛素的抵抗效应在术中会加重而术后会有所改善，因此胰岛素的需求在术中会增加而在术后会迅速下降，如果没有意识到这点，极易导致术后低血糖；

（5）葡萄糖／胰岛素的输注能获得良好的血糖控制，但可能导致低钠血症，在很多病人中这并不重要，但低钠血症可导致严重的并发症，包括死亡。

7.3 围术期胰岛素使用的方式

尽管有建议普通糖尿病患者采用胰岛素皮下注射方式，但其吸收的可变性、起效慢、作用时间长、重复注射易堆积增加了低血糖的风险。

可变速率胰岛素静脉输注精确性高，允许术中禁食期间在严格的血糖监测下适当的使用，让液体的用量与胰岛素的调节相互独立；但可变速率静脉输注胰岛素也有潜在的并发症，如注射系统设置错误、规律的血糖监测失败或血糖超出了胰岛素输注调节的靶控范围、酮症酸中毒（见于胰岛素消耗过快的病人，特别是I型糖尿病患者），如果葡萄糖的输注或进食中断而胰岛素仍持续输注，可诱发严重的低血糖，低钠血症等。如果患者术前已经接受了胰岛素治疗，可变速率胰岛素静脉输注不应该中断除非有短效负荷量和背景剂量补充。

在行可变速率胰岛素静脉输注时许多单位倾向于持续使用长效胰岛素，即使一旦中断后也不需另花时间重新建基础胰岛素。如果胰岛素的背景输注剂量正确，在患者没有进食时血糖的水平应该是稳定的；然而，很多病人因常常吃零食可能需要更大的胰岛素背景输注剂量以便维持血糖稳定；在无糖尿病专科医生参与时，禁食前任一单个患者的胰岛素背景剂量是多少恐怕很难知道。

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08 围术期的液体管理

8.1 围术期液体管理的目的

（1）提供适量的胃肠外液体维持血管内容量、心脏前负荷、携氧能力、凝血功能和电解质酸碱平衡等，除了手术方面（失血、蒸发和第三间隙），围术期病情变化也会影响体液平衡的管理，如术前体液容量和分布、先前存在的疾病情况、麻醉剂等；

（2）液体和电解质的管理不善是导致腹部手术患者术后发病与死亡的主要原因；精确的液体和电解质管理是糖尿病患者必须的，液体管理的重心已趋向于提供底物和胰岛素预防酮体生成，而不是维护体液和电解质平衡；

（3）较大的手术和长时间的禁食（超过1餐以上）可增加糖尿病手术患者的分解代谢风险，正常健康的成年人每天需要50～100mmol钠、40～80mmol钾和1.5～2.5L水，在疾病状态下，这些需求可能会改变，需要仔细的日常监测，尽可能的通过临床检查、液体平衡图、每日检查血清电解质和定期称重来判断。

8.2 关于糖尿病患者术前禁食：

《2011年欧洲麻醉学关于围术期成人儿童禁食指南》指出糖尿病患者胃排空时间并无延迟，建议术前6小时禁食固体食物，术前3小时禁食含糖饮料，术前2小时禁饮清水。

8.3 需要可变速率胰岛素静脉输注患者的液体管理

（1）提供葡萄糖作为底物，防止蛋白质分解、脂肪分解和酮体生成；

（2）尽可能的维持血糖浓度在6～10mmol／L之间（可接受的范围是4～12mmol／L）；

（3）使血管内容量保持在理想状态；

（4）维持电解质在正常范围；

（5）被用于可变速率胰岛素静脉输注的底物溶液应根据每天血清电解质测量的结果进行选择，0.45％NaCl＋5％葡萄糖＋0.15％KCl的配方目前仍是首选。

8.4 不需要可变速率胰岛素静脉输注患者的液体管理

（1）优先使用林格氏液；

（2）避免使用含糖液，除非患者有低血糖；

（3）根据个体需要提供静脉输液，直到患者能重新开始进食；

（4）维持血清电解质在正常范围；

（5）避免高氯性代谢性酸中毒。

8.5 围术期血压控制目标

（1）糖尿病患者血压控制目标值为<140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），不额外增加治疗负担的年轻患者可考虑降至＜130／80mmHg；血压＞120／80mmHg者即应开始生活方式干预，血压＞140／90mmHg者应启用药物治疗；

（2）降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，至少一种降压药物需放在睡前服用；同时指南特别强调在不合并高血压和白蛋白排泄率＜30mg／24h的糖尿病患者中，应用ACEI／ARB来预防糖尿病肾病不再常规推荐；

（3）GDM及糖尿病合并妊娠者可应用甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫草、可乐定及哌唑嗪控制血压，目标值为110～129／65～79mmHg。

09 术后血糖调控

（1）术后应常规给予多模式镇痛和止吐药物，以帮助患者尽快恢复正常饮食和原降糖方案，同时鼓励患者尽快恢复糖尿病的自我管理；

（2）术后24小时内应至少每小时监测一次血糖，目标血糖值为6～10mmol／L（可接受范围为4～12mmol／L）；

（3）针对糖尿病患者的特别护理能缩短糖尿病患者的住院时间；

（4）出院后的患者应定期随访。

总之，糖尿病患者围术期良好的血糖调控和体液管理不仅仅只需术中麻醉医生严密监测，更需与患者、相关科室多方密切合作才能顺利获得。

情景

患者，女性，65岁，52kg，因胆石症入院，拟择期在腹腔镜下行胆囊切除术。既往有糖尿病史20余年，血糖控制不理想（二甲双胍，0.5g，2次／日）；入院时神志清醒，血压135／78mmHg，心率75次／分，Hb 101g／L，入院后查血糖为17.4mmol／L，尿糖＋＋，经使用胰岛素（中效胰岛素6u，皮下注射，3次／日），血糖控制在6.0～8.0mmol／L；术前检查血常规、肝肾功能、凝血功能、ECG等无明显异常。

术前一天晚8时开始禁食，手术当天早晨外科医生按常规给予患者皮下注射胰岛素6u，入室前测血糖4.1mmol／L，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg。入手术室后建立静脉通路，监测各项生命体征。麻醉诱导用药；咪唑地西泮2mg、丙泊酚血浆靶控（TCI）2.5μg／ml、瑞芬太尼血浆靶控（TCI）2.5ng／ml、顺阿曲库铵0.25mg／kg、芬太尼2.0μg／kg，在肌松药静注完毕后3min行气管插管，接麻醉机控制呼吸（VT:400～500ml，f：12～15次／分）；麻醉维持：七氟烷吸入0～3％、丙泊酚TCI 1.0～3.0μg／ml、瑞芬太尼TCI 0～4ng／ml，术中维持用药量根据患者生命体征略作调整。手术结束前30min时停用七氟烷，手术结束前10min给予芬太尼2.0μg／kg，并逐步减小丙泊酚的用量直至停止；手术历时2小时，过程顺利，术中输晶体液600ml，尿量150ml，术毕送麻醉恢复室复苏。术后25分钟患者呼吸恢复，但意识不清、躁动、难以控制，心率约110～120次／分，血压130～148／70～90mmHg波动，观察引流管引流量未见明显增加，静脉予以丙泊酚30mg镇静。急查动脉血气示：PH 7.33，PCO243mmHg，PO2219mnHg，K+3.8mmol／L，血糖2.1mmol／L，Hb 9.1g／L，HCO3-22.7mmol／L，立即静脉注射20％葡萄糖液50ml，15分钟后查血糖11.2mmol／L，半小时后复查血糖降至8.9mmol／L，患者意识渐清醒，平静，心率维持在70～80次／分，血压在120～130／60～70mmHg左右，吞咽反射活跃，遂拔除气管导管，观察2小时后测血糖5.8mmol／L，患者无不适主诉后送返病房。

提问

1．该患者术后为何出现苏醒延迟？

2．糖尿病拟行择期手术时，术前和术中需要特别注意的事项？

3．麻醉和手术对胰岛素和葡萄糖代谢有何影响？

4．术中如何预防围术期低糖血症的发生？

情景解析

1．术后苏醒延迟是指停止全麻用药后30分钟患者未醒，即应考虑为苏醒延迟；本例患者出现苏醒延迟的主要原因是低血糖（2.1mmol／L），患者术前禁食时间较长（14h），手术当日早晨胰岛素6u皮下注射（未减量），术中未及时监测血糖的变化，加之全身麻醉下低血糖的诸多症状（如饥饿、出汗、头晕、嗜睡、躁动等）被掩盖或抑制，术中未能及时发现患者低血糖，术后手术应激所致胰岛素抵抗效应的改善以及麻醉药物作用的消退，导致患者术后出现严重的低血糖症状。

2．择期手术糖尿病患者术前和术中需注意：

①糖尿病患者胃排空时间并无延迟，建议术前6小时禁食固体食物，术前3小时禁食含糖饮料，术前2小时禁饮清水；

②糖尿病治疗药物的调整：糖尿病治疗药物繁杂，对于择期手术患者，这类药物需注意在术前根据血糖控制的情况进行调整（停用或减少用量）；对于使用胰岛素的患者，通常会将早晨胰岛素的用量减少30％～50％以防止禁食诱发的低血糖，合并有高血压、冠心病则要正常服用相关药物至手术当日；

③血糖控制良好的糖尿病患者（餐前血糖3.9～7.2mmol／L，餐后＜10.0mmol／L，糖化血红蛋白HbA1c＜7.0％），术前和术中几乎不需要特别的处理，术前当日清晨应测定血糖，术中每1～2小时检测一次，必要时增加检测次数；

④糖尿病患者术前禁食禁饮，糖尿引起渗透性利尿，因此术中精确的液体和电解质管理是必须的，液体管理的重心已趋向于提供底物和胰岛素预防酮体生成，而非维护体液和电解质平衡。

3．对于无糖尿病的患者，麻醉药物对胰岛素分泌和葡萄糖代谢的影响与手术创伤刺激相比，外科手术更易使患者处于一个以分解代谢为特征的典型的应激状态，术后会有一段时间出现相对性胰岛素抵抗，这种改变会增加糖尿病患者胰岛素的需要量。

4．要保证糖尿病患者围术期的安全，医务人员应该有清晰的血糖管理预案和流程，尽可能缩短术前禁食时间，对于禁食时间过长的患者（超过2餐），可考虑给予葡萄糖；手术当天（若需禁食）停用所有口服降糖药，或给予半量中效胰岛素或是60％～80％长效胰岛素；入室后密切观察患者临床表现并监测血糖变化，必要时每15分钟测1次血糖，及时调整胰岛素的用量，尽可能的维持血糖浓度在6～10mmol／L之间；若出现低血糖（低于4mmol／L），可首先给予葡萄糖10～25g静脉注射或口服，若不能口服也无静脉通道，可皮下注射1mg胰高血糖素。

本文摘自《围术期液体管理核心问题解析》

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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