社工个案：精神障碍社区康复 静待花开
一、基本信息
康复者（小雪，化名），今年14岁，在小雪四岁多的时候，父母因病先后去世，从此由其二伯（父亲的哥哥）接到雅安照顾日常生活。去年，由于二伯家庭情况原因，小雪与二伯一家关系不和谐，将小雪接回到其户籍所在地廖家镇自建房中，并在廖家中学上学，期间和奶奶一起生活。作为监护人的奶奶已经80多岁，处于青春期的小雪和奶奶在生活上存在严重的代沟，导致沟通困难。由于学习压力、生活环境变换以及遗传因素（母亲曾患严重精神分裂症）等原因，2019年11月中旬，小雪在上学期间发病，被诊断为精神分裂症和抑郁症，从发病后就一直没有上学，整天在家卧床不起，不出门，不说话，不与奶奶交流，也不出去社交，邻居、之前的同学朋友上门找她玩耍也不理会，还是把自己关在房间里。有时情绪不稳定，说着说着就哭了，很消极，有时会自己伤害自己，抓伤手脸腿。悲观厌世，经常会想办法自杀。处于青春期的小雪身体消瘦，脸色苍白，整个人无精打采，说话都是有气无力的，据奶奶说两个月不吃米饭，只吃零食，营养不良。
二、问题分析
（一）理论依据
1、社会支持理论
一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。工作人员通过运用社区的资源，帮助患者扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力，从而帮助患者解决生活中遇到的实际问题
2、优势视角理论
"优势视角"是一种关注人的内在力量和优势资源的视角。意味着应当把人们及其环境中的优势和资源作为社会工作助人过程中所关注的焦点，而非关注其问题和病理。工作人员通过发掘患者自身优势，协助其能够有效地乐观的应对生活中的挑战。
3、精神分析理论
该理论是阐述人的精神活动，包括欲望、冲动、思维，幻想、判断、决定、情感等等、会在不同的意识层次里发生和进行。精神疾病的发生是又无意识的冲突造成的。精神分析的宗旨在于从无意识中找出造成这些异常人格的来龙去脉。因此，精神分析疗法首先是将无意识里隐藏的冲突外化，然后进行治疗。患者潜意识里的童年的创伤及母亲的遗传基因，导致患者现在的状态，了解这些后更精准的帮助患者克服精神障碍疾病。
（二）问题表现
1、生理方面：患者营养不良，不吃饭只吃零食，头发很油。
2、心理方面：患者14岁处于青春期，情绪很不稳定，心理消极且自卑，聊天时不愿意抬头，总是低头不语或者点头摇头，平常有自虐倾向，身体上经常有抓伤痕迹，悲观厌世，经常会想办法自杀，去患者家中几次，患者都不出门。
3、精神层面：不与人交际，患有精神分裂症、抑郁症，有时会出现幻听、幻觉。
4、家庭关系方面：患者四岁后一直与其二伯生活在一起，直到去年由于二伯家庭情况原因，患者与二伯一家关系不和谐，于是将患者送回到其户籍所在地廖家镇自建房中，并在廖家中学上学，期间和奶奶一起生活，由奶奶照顾生活。由于奶奶年老，教育能力缺失，爱唠叨（患者反馈），言语中透露出许多消极，负面情绪和伤害患者的语言，导致祖孙俩的关系不和谐，奶奶既着急，又无奈。
5、社会交往方面：患者在家时，村委会儿童督导主任四川省复原退伍军人医院医生、护士上门走访看望，邻居亲属有时也会去看望和关心，但患者自我封闭拒绝和大家交流，社会交往极弱。
（三）患者需求
1、经常失眠、爱幻想，精神分裂有就医的需求。
2、需要多了解健康知识，多锻炼。
3、心理消极，有自虐倾向需要心理老师缓解自卑心理。
4、需要增强家庭监护能力、改善家庭关系。
5、需要人与人之间的交流增强其沟通能力，自信心。
6、需要增强社会交流，构建社会支持网络。
7、需要同伴支持，需要回归社会。
三、服务计划
（一）服务目标
1、邀请专业精防医生入户了解评估患者病情，研讨康复治疗方案。
2、链接心理老师评估，评估后制定心理援助计划，解决患者自卑、消极心理，减轻患者自虐倾向及不善交流的问题。
3、按时服药，通过药物控制情绪，控制病情，保证人身安全。（服药训练）
4、改善居家康复家庭环境，针对患者的需求召开家庭会议，进行交流，增加有效的交流次数，增进患者与奶奶、二伯的关系，增强家庭监护能力，改善家庭关系。
5、通过人与人的交流，丰富患者生活、开拓患者眼界，帮助患者树立正确的生活观与价值观。
6、通过发掘患者自身优势（优势视角），协助其能够有效地乐观的应对生活中的挑战,增强患者自信心。
7、通过与患者、监护人沟通患者饮食喜好，营养搭配均衡，传播健康生活理念平时要多运动、多锻炼。
8、通过制定精准、多元化的个案帮扶促使患者回归社会，回归学校正常生活学习。
（二）服务策略
1、入户实地走访：通过与患者本人及其家属、实地社区邻里的交流以及社区卫生院的走访，了解患者家庭详细情况和个人具体情况，为康复服务的开展做好前期评估准备工作。
2、邀请专业精防医生入户了解评估患者病情，研讨康复治疗方案，开展治疗。
3、链接心理老师对患者进行评估并制定心理援助计划，解决患者自卑、消极心理，减轻患者自虐倾向及不善交流的问题。
4、按时服药，通过药物控制情绪，控制病情，保证人身安全，请社区村委会儿童督导主任每天上门监督患者按时服药。（服药训练）
5、工作人员入户协调患者家庭网络支持系统，将其大伯、二伯、奶奶召集在一起召开家庭会议，增进患者与奶奶、大伯、二伯的关系，增强家庭监护能力，营造良好的居家康复氛围。（居家康复训练）
6、带患者参加各类社会公益活动，增强患者社会交往能力的同时树立正确价值观、生活观。（社交技能训练）
7、患者之前有学习过钢琴，邀请钢琴教师志愿者进行钢琴兴趣培训，协助其能够有效地乐观的应对生活中的挑战，增强患者自信心。（社交技能训练）
8、带患者外出游玩，通过人与人的交流，丰富患者生活、开拓患者眼界，帮助患者树立正确的生活观与价值观。（社交技能训练）
9、走访廖家镇卫生院、卫生健康局、残联、元通复员退伍军人精神病院为患者康复链接社会资源、搭建社会支持网络。
10邀请教师志愿者入户进行学校作业辅导，为回归学校正常生活学习做准备。
四、服务过程
（一）第一阶段：前期建立信任关系。入户实地走访，通过与患者本人及其家属、社区邻里、以及社区卫生院的实地走访，了解患者家庭详细情况和个人具体情况，为康复服务的开展做好前期评估准备工作。建立和患者间彼此信任，倾听患者心理情况和个人的真实想法。
（二）第二阶段：专业医生上门服务。邀请两名专业精防医生及心理老师入户了解评估患者病情，研讨康复治疗方案，启动“阳光救助”治疗，为其开药，由宏爱社会服务工作中心工作人员开展服药训练。并做好用药后跟踪记录，了解患者的精神状况和身体状况，为医生提供药方依据。通过药物控制情绪，控制病情，保证人身安全。（服药训练）
（三）第三阶段：召开居家康复家庭会议。工作人员入户协调患者家庭网络支持系统，将其大伯、二伯、奶奶召集在一起，商量研讨患者病情及解决患者康复服药等一系列问题，患者希望能和家里人相处融洽（赋能增强监护照顾能力）。最终决定现在由大伯临时监护其日常生活和服药事宜和大伯一家共同生活。工作人员负责将用药后的情况和精防医生、心理医生沟通交流，为康复治疗提供医疗支持。（居家康复训练）
（四）第四阶段：多方链接社会资源。工作人员多方链接爱心志愿者，走访学校、廖家镇卫生院、残联、元通复原军人退伍精神病院、卫生健康局等为患者了解相关政策的申请条件及流程，链接各种社会资源和有关机构的帮扶政策，研讨进一步康复方案。
（五）第五阶段：提升自信迎明天。工作人员继续邀请心理老师心理关爱跟进，带患者参加公益志愿服务活动。当得知患者喜欢乐器钢琴时就链接爱心志愿者音乐老师为患者上门辅导弹琴。（社交技能训练）
（六）第六阶段：圆梦正在进行时。工作人员持续跟进入户走访，并邀请学校老师给患者进行学校作业辅导，与此同时，衔接学校相关的资源帮助患者完成上学的相关事宜。
五、患者评估
1、从9月开始服药到10月，通过近一个多月的药物治疗、改变居住环境及临时监护人，患者现在能正常进行一日三餐，精神状态比较好，身上未发现抓伤痕迹，不再成天躺在床上，晚上也能睡好觉。
2、通过带动患者参与走访特殊困难群众等公益活动，患者会主动帮助工作人员做服务（如：看望困难群众给困难群众送物资等），也会打开心扉与工作人员交流之前不好的精神状况，是因为心情不好造成，现在想回学校学习，又担心因为自己的原因影响学校，表示会坚持服药，配合康复治疗，积极参加我们组织的公益社会服务活动。
3、中心邀请专业心理老师和志愿者对患者进行心理关爱帮扶活动，对生活、学习、社会交往技能进行康复训练（如：游玩“国色天香”，督导弹钢琴），对患者定期进行心理的帮扶，已经形成了可持续的支持网络。
4、通过几次与患者奶奶，大伯、二伯的家庭会议后，患者明显与奶奶的关系缓和多了，能做一些简单的家务，如扫地，擦桌子，与二伯关系也增进不少，见面会打招呼，定期会打电话聊天，与大伯每天会进行简单的互动。
5、通过近3个月的服药训练，生活、学习、社会交往技能康复训练，心理关爱陪伴活动，患者已回归社会，重返校园，走进元通中学课堂，开始快乐学习，还被评为学校“三好学生”。
六、社工总结
在开展精神障碍社区康复服务过程中，工作人员要根据实际情况及时调整自己的康复服务计划，需要对患者完全的接纳、真诚以及耐心。此外，工作人员要以教育者的角色，教授患者一些缓解情绪、心理及良性沟通的技巧，让患者学会了有效、良性沟通，促成温馨的家庭氛围。
精神障碍社区康复服务活动中，患者家属对其病情的认识态度、居家康复氛围非常重要，直接影响患者康复成效。为此加强对患者家属进行培训，正确认识和接纳患者，让他们掌握有效的居家康复服务方法，为患者提供正确、有效的生活技能和社会交往能力训练。当然，精神障碍社区康复服务工作并不是一蹴而就的，工作人员的支持也是短暂的，我们要从患者角度出发，从优势视角出发，重视患者的想法与感受，根据患者的反馈进行调整，要坚持精神障碍社区康复服务工作不强调痊愈，通过康复让患者受伤的大脑和躯体功能减缓退变，刺激受伤的大脑平层，激活大脑神经功能，逐渐提升生活技能和社会交往能力。总之，精神障碍社区康复服务需构建多元化服务模式，除了服药训练、生活技能和社会交往能力训练，还需要心理疏导与支持，家属的配合、社会的接纳，才能为患者营造一个健康、友好、包容的康复环境。（文图/彭林霞）
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