首页 > 资讯 > 三明市医疗保障局三明市卫生健康委员会关于完善实施住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知

三明市医疗保障局三明市卫生健康委员会关于完善实施住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知

泰然健康网
2025-06-03 01:49

市医保局各派出机构、各县（市、区）卫健局，市医保中心，各有关定点医疗机构：

　　为进一步推进我市住院费用按疾病诊断相关分组（以下简称C-DRG）收付费改革工作，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、国家医疗保障局等部门《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）和省、市相关文件精神，结合我市改革实际情况，经研究，决定对《关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知》（明医保局〔2017〕18号）和《关于进一步完善住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知》（明医保局〔2018〕17号）文件进一步修订完善。现将修订后的C-DRG收付费改革方案通知如下：

　　一、实施范围

　　（一）医院范围。全市县级以上公立医院均纳入C-DRG收付费改革范围，符合条件的二级及以上民营、专科定点医疗机构可参照执行。

　　（二）人员范围。在上述医院住院治疗的我市基本医疗保险参保对象（含城镇职工、城乡居民医保），均纳入C-DRG收付费管理（离休人员、二级保健对象、自费患者除外）。

　　二、收付费标准

　　C-DRG收付费按同级别医院“同病、同治、同质、同价”的原则，分三级医院、二级医院两个档次确定收付费标准（详见附件1）。

　　经医疗主管部门批准开展日间手术（含入院前本病种门诊检查）的医院，日间手术病例的收付费标准为该C-DRG组收付费标准的85%。

　　三、退出病例

　　住院天数极端值病例、住院费用极端值病例、康复医疗病例、中医中治病例、精神专科床日付费病例和转院、死亡病例应按规定程序退出C-DRG收付费。

　　（一）住院天数极端值病例。住院天数小于等于1天（准开展日间手术病例除外）或大于60天的病例。住院费用极端值病例是指住院费用不足该C-DRG组费用标准1/3或住院费用超过该C-DRG组费用标准3倍的病例。符合住院天数极端值和住院费用极端值的病例原则上由各定点医疗机构进行审核后，根据医疗费用实际发生数按比例支付。

　　（二）康复医疗病例。对各种功能障碍进行康复评定、功能训练和恢复情况的康复性住院治疗，不包括本次住院以治疗其它疾病为目的，辅助进行康复治疗的病例。

　　（三）中医中治病例。应用中医方法完成诊断和治疗，不含以西医诊治为主，辅以中医治疗的病例。

　　（四）精神专科床日付费病例。精神专科执行按床日付费的病例。

　　（五）转院、死亡病例。住院时间在24至48小时之间的参保患者，因转院或死亡中途退出治疗的病例。

　　四、参保患者的医疗费用结算

　　（一）参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，其中城镇职工医保二、三级医院个人负担30%，统筹基金支付70%；城乡居民医保二级医院个人负担30%，统筹基金支付70%，三级医院个人和统筹基金各负担50%。

　　（二）参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的，实际发生医疗费用低于C-DRG分组收费标准的，以实际费用为基数，按参保险种和医院等级的个人负担比例支付，由此产生的与分组收费标准的差额部分由统筹基金补偿。实际发生医疗费用高于C-DRG分组收费标准3倍以内的，按分组收费标准结算。

　　（三）参保患者在基层定点医疗机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）住院所发生的医疗费用，按住院实际医疗总费用进行结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，即个人负担20%，统筹基金支付80%。

　　（四）按C-DRG收付费管理规定可另行收费的9类高值耗材（人工晶体、心脏起搏器、支架、人工关节、内固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺、除颤器），在最高支付限额以内的，由个人和统筹基金按比例分担（详见附件2），超过最高支付限价的部分，由患者个人负担。参保患者在未实行C-DRG收付费结算的医疗机构就医的，9类高值耗材最高支付限价参照附件2执行，其他一般耗材最高支付限价2万元，个人自付比例按原政策执行。

　　（五）按C-DRG收付费管理规定可另行收费的高值药品，由个人和统筹基金按比例分担（具体详见附件3）。

　　（六）参保患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房的，其床位费超出普通病房标准的部分，以及涉及生育类医疗费用中患者自愿选择的特需医疗项目等收费项目，不计入C-DRG收费标准，由患者个人负担。

　　（七）列入C-DRG收付费管理的病种费用和可另行收费的最高支付限额内的高值耗材费用，全额纳入医保结算费用累计范围。符合医疗救助、公务员补助、劳模医疗补助、计划生育特殊家庭医疗补助、精准扶贫医疗叠加等的医疗费用，按相关政策执行。

　　（八）参加我市基本医疗保险的干部保健对象纳入C-DRG收付费管理，其住院医疗费用中属于个人自付比例部分（不含超标床位费和超支付限额的高值耗材费用）由公务员医疗补助资金给予适当补助，其中副处级待遇人员补助90%，正处级待遇人员补助95%。超标床位费和超限额标准的高值耗材费用按《关于调整干部保健对象医疗待遇的通知》（明财社〔2014〕47号）和《关于进一步明确干部保健对象医疗补助有关事项的通知》（明财社〔2015〕52号）规定执行。

　　五、医保统筹基金的结算

　　按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。各分组的实际医疗总费用超过定额的，超支部分由定点医疗机构自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理和手术治疗各占50%。

　　（一）医保经办机构按各C-DRG组统筹基金定额标准及由统筹基金补偿的个人负担与原政策差额部分支付给定点医疗机构。

　　（二）日间手术病例按照该C-DRG组收费标准的85%，由个人和统筹基金按与未退出病例相同的比例支付。

　　（三）退出病例根据患者住院实际医疗费用，由个人和统筹基金按与未退出病例相同的比例支付。

　　六、按病种收付费管理及相关要求

　　（一）各医疗机构应严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严禁将门诊可以治疗的病人纳入住院结算；严禁将住院范围内费用通过门诊、外购处方等方式变相增加患者负担；严禁分解住院和诊断、手术、操作编码升级现象。

　　（二）各医保定点医疗机构应将患者住院当日在同一定点医疗机构发生的，与本次住院诊断有关的门诊检查及治疗费用，纳入住院费用合并结算。

　　（三）C-DRG收付费将纳入我市医疗保障在线监控系统管理，对患者住院期间所发生的检查、检验、治疗和所用药品、耗材的情况进行监测，并纳入考核绩效指标。各医疗机构要高度重视C-DRG收付费绩效考核，着力加强医院内控和日常监督，全面考核医疗服务质量和费用控制情况，保障医疗质量安全。

　　（四）执行C-DRG收付费管理的入组病例，医疗机构可以依据患者申请提供医疗费用清单；退出病例医疗机构按规定向参保患者提供医疗费用清单。

　　（五）参保患者住院期间，就诊医疗机构不得留置社会保障卡，患者本次住院期间未进行住院费用结算，社会保障卡将不得再次用于医疗相关行为。

　　（六）自文件实施之日起，住院病例应实现即时上传、分组结算等智能化审核，同时不再进行人工辅助审核，智能化审核情况纳入绩效考核指标。各定点医疗机构要优化结算流程，确保住院病人即时办理出院手续。如因医院原因导致患者未能及时办理出院结算手续的，将严格追究相关责任。

　　（七）实施C-DRG收付费管理，是改革医院现行收费和医保支付制度、有效控制医疗费用、缓解群众看病贵的一项重要措施。各定点医疗机构要充分认识其重要意义，高度重视，加强政策宣传，及时为参保患者释疑解惑，要在醒目位置设立投诉电话，确保C-DRG收付费管理工作的顺利实施。各定点医疗机构要加强和医保经办机构的沟通，对执行中遇到的新情况、新问题，请及时向医保和卫健部门反映。

　　七、实施时间

　　本通知自2019年8月20日起实施，以往文件中与本通知不一致的以本通知为准。

　　附件：1．三明市疾病诊断相关分组及定额收付费标准

　　2．按C-DRG收付费管理规定可另行收费的9类高值耗材医保最高支付限价及分担比例

　　3．按C-DRG收付费管理规定可另行收费的高值药品分担比例

　　三明市医疗保障局三明市卫生健康委员会

　　2019年8月9日

　　（此件主动公开）