规范互联网诊疗电子病历管理，保障医疗服务质量与安全
为规范医疗机构互联网诊疗行为，推动电子病历在互联网诊疗中的应用，确保互联网医疗服务的优质与安全，同时保障医患双方的合法权益，特制定本规范。
△ 规范制定背景与目的
△ 制定目的与依据
为规范医疗机构互联网诊疗行为，推动电子病历在互联网诊疗中的应用，保障互联网医疗服务的优质与安全，同时保障医患双方的合法权益，特依据《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国网络安全法》等多部相关法规政策，制定本规范。
△ 电子病历定义与管理
互联网诊疗电子病历，是指医务人员在开展互联网诊疗时，通过信息系统生成的包含文字、符号、图表、图形、数字、影像等内容的数字化医疗记录。这些记录可实现存储、管理、传输和重现，是病历的重要形式之一。同时，图文对话、音视频资料等过程记录也作为电子病历的附加内容，进行统一管理。
△ 平台与范围定义
互联网诊疗平台或系统，是指医疗机构为患者提供互联网诊疗服务所使用的信息系统，包括电脑端和移动端应用。该平台需经相关部门批准，并具备相应的功能和安全性。本规范适用于获得互联网诊疗服务许可或互联网医院资质的医疗机构。在开展互联网诊疗过程中所产生的电子病历的书写及建立、传输、归档等各个环节，以及质量管理、安全管理等方面，均需遵循本规范。
△ 病历书写及建立
△ 书写规范与要求
互联网诊疗电子病历的书写应严格遵循国家关于病历的相关规定，确保记录的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性和规范性。
△ 术语和内容要点
在互联网诊疗过程中，所使用的术语、编码、模板和数据必须符合相关行业标准和规范，以确保电子病历信息的安全共享。互联网诊疗电子病历的内容格式与常规门诊病历相似，但需特别注意以下几点：首先，信息系统应支持记录诊断过程，核对互联网诊疗病情与线下初诊诊断的一致性；其次，允许增加图文和视频诊疗内容。
△ 处方和信息采集
互联网诊疗电子病历中的处方内容，必须与《处方管理办法》的规定保持一致。系统会提供患者自行上传近期与疾病相关的明确诊断病历和相关资料的途径，为提高医生获取有效信息的效率，病历资料信息采集功能可进一步优化。
△ 建立与传输
互联网诊疗电子病历必须与患者唯一身份标识相绑定，以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性和完整性。电子病历的传输必须遵守相关法律要求，达到三级等级保护要求。传输过程中应采用加密措施，确保数据安全。
△ 病历存储要求
△ 存储位置与时间
互联网诊疗产生的电子病历等医疗数据，必须存放在境内，不得存放在境外，同时，保存时间需符合要求以确保可追溯性。
△ 数据安全措施
为确保所有记录（包括修改记录）的安全性，重要数据将以加密形式进行存储。加密算法需采用国密算法，以保障数据的安全性和保密性。
△ 病历管理和使用
△ 管理权限与访问
参与互联网诊疗的医务人员必须符合相关准入资质要求。对互联网诊疗的电子病历调阅权限实施分类分级管理，遵循“最少可用原则”。
△ 病历的查阅与服务
互联网诊疗电子病历系统需设置合理的查阅权限，以满足医务人员及时查阅病历的需求，并推进病历资料的服务化，使患者能够在线查询、下载相关资料。
△ 病历质量管理
△ 质控体系和绩效管理
有条件的医疗机构可建立互联网诊疗电子病历质控系统，确保病历管理的连续性和质量。医疗机构的信息系统可设置针对互联网诊疗电子病历的绩效考核指标体系。
△ 病历封存与销毁
△ 封存与销毁原则
在需要依法封存互联网诊疗电子病历时，医疗机构需确保与患者或其代理人在场，共同确认并复制病历后进行封存。任何组织和个人均不得擅自销毁互联网诊疗电子病历。
△ 安全管理措施
△ 安全体系和知情同意
提供互联网诊疗的医疗机构必须建立完善的安全管理体系和技术保障体系，以确保电子病历的安全。医疗机构必须取得患者的知情同意，确保诊疗安全。
△ 信息处理与隐私保护
医疗机构在处理患者个人信息前，必须明确告知信息处理者的联系方式、处理目的、处理方式等相关信息。采用技术和制度保护患者隐私，确保在浏览界面显示详细信息，跟踪记录确保可追溯。
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