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天长市探索构建主动健康型慢病管理新模式

泰然健康网
2025-06-09 10:50

天长市探索构建主动健康型慢病管理新模式

日期：2025-05-23 15:48 信息来源：天长市卫健委作者：曹佳文点击：419次字号：【大中小】  打印  关闭

近年来，天长市积极推进基层医疗服务提质增效，以新街镇为试点创新实践，通过创新服务模式、强化医防融合、借力信息化手段，天长市新街镇逐步构建起“院前、院中、院后”全流程长期管理体系，切实解决群众就医难题，让高血压、糖尿病等慢性病患者在家门口就能享受优质医疗服务。目前，新街镇慢病患者基层就诊率达86.3%，慢病规范管理率达87.4%，为天长市深化基层医疗改革提供了可复制、可推广的经验。

以群众需求为落脚点，变“后顾之忧”为“未雨绸缪”。天长市始终将群众健康需求作为基层医疗改革的核心方向，在新街镇试点中主动作为。

精准摸底。依托国家基本公共卫生服务项目，聚焦高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病高危人群，开展慢性病筛查并建档，根据标记风险等级制定随访计划，实现动态监测。截至目前，对全镇21480人建立电子健康档案21138份，建档率达98.4%，对192名两病红标（高危）、3193名黄标（中危）、1648名绿标（低危）制定随访计划。

服务前移。以村为单位，以全镇65岁以上老年人和高血压、糖尿病、慢阻肺患者等人群为重点，因人、因地制定体检计划，完善“集中+上门”体检服务模式。截至目前，共提供重点人群体检服务5138次。

以规范诊疗为着力点，变“粗放处置”为“精准干预”。天长市着力提升基层医疗服务的精准性与规范性，在新街镇打造精细化诊疗样板。

健康画像。将慢性病有关健康服务集中在同一片区，增设血管彩超、骨密度、眼底镜检查等多项一站式便捷检查通道。体检结果按照“高风险、中风险、低风险”三类人群，实行“红、黄、绿”三色分级、专人专案管理。截至目前，新街镇红色封面的体检报告有689份。

医防融合。对于“红色”体检结果患者，通过医共体绿色通道，预约上级专家团队诊治、住院治疗，病情稳定后将下转至镇卫生院日常康复管理；对于“黄色、绿色”体检结果患者，由对应乡村医生进行定期随访。截至目前，已有103名“红色”体检报告患者从天长市中医院治疗转回新街镇卫生院。

以跟踪问效为关键点，变“断点服务”为“连续照护”。天长市积极探索慢性病全周期健康管理体系，打通服务“最后一公里”。线上“盯梢”。家庭医生通过电话、上门访视等方式跟踪患者血压、血糖控制情况，根据评估结果制订干预计划，实施个性化的用药、膳食等健康指导，并跟踪随访和循环评估，形成慢病健康管理闭环。

多方干预。选择60名高血压患者，建立“自我健康管理小组”，“一对一”免费配发智能电子血压计，建立患者定期交流、家属常态监督机制。在村卫生室设立健康监测点、康复训练室，免费提供血压、血糖检测等健康咨询和运动指导、心理咨询服务。

中医助力。大力推动中医药深度参与慢病管理，探索“中医药+慢病康复”，推出“中医治未病”特色干预，开展八段锦教学、节气养生讲座等，提升群众自我管理意识，受众满意度达98%。