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聚焦老年慢病管理做老年人身边的健康管理专家

泰然健康网
2025-06-10 09:47

央广网北京11月15日消息 “糖尿病的日常监测、管理，在这里就可以解决，哪里还要去医院排队呀！”正在做日常血糖监测的李爷爷对前来咨询慢病管理服务的刘奶奶说。李爷爷家住上海市杨浦区殷行街道市光新村社区综合为老服务中心附近，今年77岁的李爷爷有糖尿病家族遗传史，患糖尿病已12年，高血压病史也已有13年，一直使用降糖药控制血糖。去年10月，由安康通运营建设的市光新村社区综合为老服务中心开设慢性病管理服务中心后，近期李爷爷被纳入到该中心进行规范化慢病管理，健康管理师魏敏经常对他进行健康指导。

“以前我每天主食以大米、面条为主，因为年纪大了，嘴巴经常没味道，吃的东西口味也比较重。纳入慢病管理后，健康管理师经常叮嘱我，饮食要清淡，以杂粮为主，多吃蔬菜。”李爷爷说。两个多月来，他的血糖和血压都有了改善，感觉不像以前那么累了，腿也有劲儿了。

“中医认为，糖尿病是由于过于长期的伤阴耗气、邪热等原因导致，主要病机是阴虚为本，燥热为标。饮食上宜选择具有清热生津、益气养阴功能的食物，冬季可由医生根据患者体质和望闻问切、辩证论治进补膏方调养。”上海中医药大学附属曙光医院内分泌科医生朱忠强说。

近年来，上海市杨浦区聚焦慢性病患者疾病管理、就医难点堵点，聚力慢病管理改革创新，探索下放管理权限，利用互联网技术，让“信息多跑腿，群众少跑路”。挑选老年人口密集区域——市光新村社区综合为老服务中心设立了慢病管理中心。在慢病管理中心设立综合服务窗口，统一负责各项医保政策解释，慢性病档案管理，定制化照护计划制定，指导患者就医全过程，对行动不便老年患者实行“帮办、代办”。慢病管理中心可为患者提供全流程“防、治、管、健”的标准化管理服务。

“作为殷行街道‘15分钟养老服务圈’的重要一环，市光新村社区综合为老服务中心结合殷行街道养老现状，因地制宜开展综合医养服务，打造集‘多样化’‘智慧化’‘健康化’为一体的‘食、住、娱、医、养、护’一站式为老服务综合体。其中数字化、标准化的管理路径已为社区千名老年慢病患者进行健康管理。”市光新村社区综合为老服务中心院长说。

目前，老年患者进入健慢病管理中心后，院内健康管理师会为患者建立全生命周期电子健康档案，引导患者诊前进行登记既往史、现病史、药物使用情况等基本健康信息存档，便于日常生活中，提供有针对性地护理。其次，根据长者的评估等级、日常生活习惯以及个人所需制定护理计划；入住制定周期内服务计划，提供个性化的照护服务和健康管理。再次，中心会根据长者入住和平时的生命体征记录，对长者身体状况做整体的记录和评估，并做好相关疾病宣教和风险告知。根据每个长者的特点及需求，中心提供譬如餐食、康复训练、康乐活动等康复管理服务，如果长者有特殊需求或者精神类疾病，还可根据自身情况提供心理护理和其他干预服务。

市光新村社区综合为老服务中心通过收集区域内团队医生、慢病患者人群年龄分布、慢病监测情况等，采用数据分层手段，用数据看板展示各项指标和参数，通过数据大屏，医护人员不仅能够分析慢病控制、干预情况，对于异常病人，也能及时显示红色预警，使医护人员第一时间发现问题，解决问题。

自中心慢性病管理服务开设以来，已接待和服务慢性病患者逾3000人次，通过数字化、一体化的管理，帮助患者建立日常监测和慢性病管理等，护理人员能观察到患者的变化，及时干预，最大限度地减少并发症发生。

居家社区慢病管理日渐重要，尤其在疫情期间，不仅方便了患者，也减轻了医院服务负担。安康通依托全国各地社区站点，从老年人信息建档、健康检测、健康评估、饮食管理、运动等健康干预、用药管理入手，建立了以患者为中心，数字化、专业化、智能化于一体的老年慢病管理服务模式。为老年人提供精准、专业的慢病管理服务，真正成为老年人身边的健康管理专家，让老年人在家门口就可以享受慢性病管理服务。