首页 > 资讯 > 最新病历书写.ppt

最新病历书写.ppt

泰然健康网
2025-06-10 22:04

个人史：出生地过去职业居住地现在职业旅游地生活饮食烟酒嗜好毒物接触婚姻史婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生活情况、夫妻关系月经生育史家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病遗传疾病体格检查：系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性体征）、循序而又规范记录。专科检查外科或专业性强的系统疾病要求写。体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检查项中要注明“见专科情况”。实验室及仪器检查： (入院前重要检验及入院后24h内主要检验) 三大常规等；重要的阳性及阴性检查结果；特殊检查；注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医院名称和检查日期病历摘要（100 —— 300 字）要求：简明扼要、高度概括内容包括：患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族史；体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意义的阴性结果）初步诊断：原发病先，继发病后主病在先，次病在后本科在先，他科在后（二）表格式住院病历传统病历的主要缺点：费时费力内容和检查项目易遗漏，检体顺序常有颠倒字迹不请，常有涂改版面不整洁难以用微机操作 1992年卫生部发红头文件同意使用表格式病历； 1994年起草了我国第一份表格式病历； 1996年于《诊断学》第四版中首次刊出；《诊断学》第五、六、七版进一步修改完善。表格式病历的优点： 1.记录简便、省时 2.便于病历的规范化管理 3.便于病历的电子化管理电子病历但目前，表格化病历仅在全国少数省份或单位推广使用。表格式病历难以推广原因： 1.表格式病历通不过等级医院检查； 2.一定程度上降低了病历质量； 3.影响对学生病历书写的训练； 4.思想认识的不统一； 5.（行政干预）需经省卫生行政部门备案、审批。 (三) 入院记录由住院医师书写入院后24h完成项目内容一般资料、主诉、现病史同入院病历。既往史简单扼要,略去”系统回顾”。个人史、月经史、婚姻生育史家族史体格检查简明记录,写成一段。专科检查另写一段。实验室及其他检查免去病历摘要诊断以及签名 (四) 病程记录病程记录是经治医师对住院患者在整个住院期间病情发展变化和诊疗过程的全面记录。记录要求：内容要真实记录要及时要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯内容包括 : 1. 一般病程记录 2. 特殊病程记录: 首次病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录会诊记录交接班记录转出（入）记录术前小结手术记录