病历书写包括哪些内容
病历书写包括哪些内容
熊晶主任医师
普通内科 南昌大学第一附属医院
病历书写包括以下内容：
1. 一般情况：患者姓名、性别、种族、年龄、地址等。
2. 主诉现病史：描述患者住院的主要原因、发病时间、经过及现行病情，介绍入院途径等。
3. 既往史：描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。
4. 个人史：描述患者接种情况、嗜好、吸烟饮酒等情况。
5. 家族史：描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；女性还需描述月经情况。
6. 系统查体：对循环系统、呼吸系统、消化系统等人体8大系统进行简单情况的描述。
7. 专科查体：根据本次住院疾病进行有针对性、专业性的进一步体格检查。
8. 辅助检查：记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。
9. 诊断：尽量详细记录患者所患疾病名称，并以本次住院疾病作为第一诊断。
此外，平日临床工作中还需要书写完善首次病程记录、日常病程记录、医患沟通记录、手术记录、操作记录等病例内容，各自有其突出重点。
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