首页 > 资讯 > 铁路职工健康状况调查（慢性病自我管理）

铁路职工健康状况调查（慢性病自我管理）

泰然健康网
2025-06-11 03:19

1、铁路职工健康状况调查（慢性病自我管理）表A 个人及家庭基本情况1 您的姓名:_ 填空题 *2 您的性别: 单选题 *1）男2）女3 您的年龄:_岁（实足年龄）填空题 *4 您的文化程度是: 单选题 *1）初中及以下2）高中/技校3）中专4）大专5）本科6）硕士及以上5 您的婚姻状况: 单选题 *1）未婚2）已婚3）离婚4）丧偶表B 工作相关情况1 您在铁路总共工作了多少年?_年。填空题 *2 您目前的工种/岗位是:_（如:大型线路机械司机、连结员等）填空题 *2.1 您在目前的工作岗位上工作了多长时间?_年。填空题 *2.2 您目前的岗位每周的工作总时长为_小时。填空题 *2.3 您

2、在该岗位的工作班制为? 单选题 *1）日勤2）三班倒3）四班倒4）全夜班5）视工作需要，无规律的上班时间6）其它，请注明: _ * 表C 健康状况1 您是否有高血压? 单选题 *1）是2）否 (请跳至第17题)1.1 您是否服用降血压药控制血压? 单选题 *1）按医嘱服药 (请跳至第14题)2）偶尔或有症状时服药 (请跳至第14题)3）未服用1.2 您未服药的主要原因是? 单选题 *1）自觉服药无用2）自觉服药麻烦3）害怕有副作用4）其它，请注明 _ * 1.3 您最近一次测量血压的时间是? 单选题 *1）1周及以内2）1个月内3）1个月-4）3个月-5）6个月-6）12个月及以上1.4 您通

3、常在哪里测血压?（选择最经常进行测量的地点）单选题 *1）家里2）工作单位3）医院4）诊所5）社区6）药店7）其它，请注明: _ * 1.5 您目前(最近一次测量)血压是否正常? 单选题 *1）是2）否3）不知道2 您是否患有糖尿病? 单选题 *1）是2）否 (请跳至第23题)2.1 您是否服用降糖药物（包括注射胰岛素）控制血糖? 单选题 *1）按医嘱服药 (请跳至第20题)2）偶尔或有症状时服药 (请跳至第20题)3）未服用2.2 您未服药的主要原因是: 单选题 *1）自觉服药无用2）自觉服药麻烦3）害怕有副作用4）其它，请注明 _ * 2.3 您最近一次测量空腹血糖的时间是? 单选题 *

4、1）1周及以内2）1个月内3）1个月-4）3个月-5）6个月-6）12个月及以上2.4 您通常在哪里测血糖?（选择最经常进行测量的地点）单选题 *1）家里2）工作单位3）医院4）诊所5）社区6）药店7）其它（请注明:） _ * 2.5 您目前(最近一次测量)血糖是否正常? 单选题 *1）是2）否3）不知道3 您是否患有高脂血症? 单选题 *1）是2）否 (请跳至第25题)3.1 采用何种措施来监测/控制血脂?（可多选）多选题 *1）按医嘱长期服药2）偶尔服药3）控制饮食4）适当运动5）血脂检测6）其它，请注明 _*4 除了高血压、糖尿病和高脂血症，您是否有其它慢性病? 单选题 *1）有2）

5、没有 (请跳至第35题)9）不清楚 (请跳至第35题)4.1 您是否患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)? 单选题 *1）是2）否9）不清楚4.2 您是否患有慢性胃炎? 单选题 *1）是2）否9）不清楚4.3 您是否患有慢性支气管炎? 单选题 *1）是2）否9）不清楚4.4 您是否患有腰椎间盘突出? 单选题 *1）是2）否9）不清楚4.5 您是否患有痛风? 单选题 *1）是2）否9）不清楚4.6 您是否患有冠心病? 单选题 *1）是2）否9）不清楚4.7 您是否患有脑卒中? 单选题 *1）是2）否9）不清楚4.8 您是否患有恶性肿瘤? 单选题 *1）是2）否9）不清楚4.9 患有除上述以外的其他慢

6、性病，请注明_ 填空题 *6 近 12 个月内，是否有人对您进行慢性病随访?(包括主动就医，但是不包括到医疗卫生机构后仅仅买药，未接受其他服务) 单选题 *1）是2）否，未接受过随访 (请跳至第40题)6.1 随访次数是?（随访包括空腹血糖测量、血压测量、总胆固醇测量、身高体重测量、生活方式指导、询问疾病情况和了解就医用药情况，有其中之一即为随访）单选题1）1次2）2次3）3次4）4次5）5次及以上6.2 谁提供的随访服务?（多选）多选题 *1）铁路疾控2）单位健康管理员3）医院4）签约的家庭医生5）其它，请注明 _*6.3 您最近一次获得过以下哪种形式的随访服务?(包括主动就医，但是不

7、包括到医疗卫生机构后仅仅买药，未接受其他服务) 单选题 *1）入户随访2）去医疗卫生机构（也包括铁路疾控就医）3）电话随访4）网络随访(手机APP微信等)5）到单位随访6）其它，请注明 _ * 6.4 最近一次对您随访服务的主要内容有哪些?（多选）多选题 *1）空腹血糖测量2）血压测量3）总胆固醇测量4）身高体重测量5）生活方式指导6）询问疾病情况7）了解就医用药情况8）其他 _*表D两周患病情况1 您是否患有慢性病? 单选题 *1）是2）否 (请跳至第46题)2 调查前2个星期，您是否因慢性病就诊? 单选题 *1）是2）否 (请跳至第43题)2.1 您就诊了多少次?_次填空题 *3 调查

8、前2周内，因慢性病病伤，休工了_天（最长14天，没有填0）填空题 *_4 在过去的1年内，您因慢性病住过几次院？单选题 *0天 (请跳至第46题)_天 _ * 4.1 最近一次住院多少天?_天填空题 *表E健康相关生命质量1 总的来说，您认为您现在的健康状况是? 单选题 *1）非常好2）很好3）好4）一般5）差1.1 在过去，您是否患有一些长期疾病?（注:长期疾病是指某疾病已影响您有一段很长的时间或您有一段很长的时间受某疾病的困扰）单选题 *1）有2）无 (请跳至第49题)1.2 如有，您有没有因这些疾病而限制您的日常活动? 单选题 *1）有2）没有以下各项是您日常生活中可能进行的活动

9、，以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制？如果有的话，程度如何？2 中等强度的活动，如搬桌子、用吸尘器吸尘或清洁地板、打保龄球或打太极拳? 单选题 *1）有很大限制2）有点限制3）没有任何限制3 爬几层楼梯? 单选题 *1）有很大限制2）有点限制3）没有任何限制以下问题是关于您身体健康状况和日常活动的关系。4 在过去四个星期里，您会不会因为身体健康的原因而令您在工作或日常活动中，实际做完的或者完成的比想做的少? 单选题 *1）会2）不会5 在过去四个星期的工作或日常活动中，您会不会因为身体健康的原因而使您的工作或日常活动受到限制? 单选题 *1）会2）不会6 在过去四个星期里，

10、您会不会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑），而令您在工作或日常活动中，实际做完或完成的比想做的少? 单选题 *1）会2）不会7 在过去四个星期的工作或日常活动中，您会不会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑），而使您的工作或日常活动受到限制? 单选题 *1）会2）不会8 在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）的影响为: 单选题 *1）完全没有影响2）有很少影响3）有些影响4）有较大影响5）有非常大的影响6）不适用以下问题是有关您在过去四个星期您觉得怎样和您其他的情况。针对每个问题，请选择一个最接近您的感觉的答案。9 在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和?

11、单选题 *1）常常2）大部分时间3）很多时间4）间中5）偶尔一次半次6）从来没有10 在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足? 单选题 *1）常常2）大部分时间3）很多时间4）间中5）偶尔一次半次6）从来没有11 在过去四个星期里，您有多少时间觉得心情不好，闷闷不乐或沮丧? 单选题 *1）常常2）大部分时间3）很多时间4）间中5）偶尔一次半次6）从来没有12 在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动（比如探亲、访友等）? 单选题 *1）常常2）大部分时间3）很多时间4）间中5）偶尔一次半次6）从来没有表F健康相关行为睡眠情况1 您平均每天睡觉时间累计多少时间

12、?_小时填空题 *2 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量单选题 *1）很好2）较好3）一般4）较差5）很差3 您一般在哪里睡觉单选题 *1）家里2）单位公寓3）火车上4）其他_ _ * 吸烟情况1 您是否吸烟? 单选题 *1）不吸烟 (请跳至第67题)2）吸烟3）以前吸，但现在不吸 (请跳至第67题)2 您吸烟多少年了?_年（不足一年填0）填空题 *3 最近一年您平均每天吸多少支烟?_支填空题 *4 你目前是否打算戒烟? 单选题 *1）不想戒烟2）准备在6个月内戒烟3）会戒烟，但不会在6个月内5 您每周接触二手烟(吸入别人吸烟产生的烟雾)的天数? 单选题 *1）0天 (请跳至第

13、69题)2）其他天数，请注明 _ * 6 您通常会在哪些地方接触二手烟? 多选题 *1）家里2）工作场所3)公众场所饮酒情况1 您平时饮酒吗? 单选题 *1）每天饮2）5-6天/周3）3-4天/周4）1-2天/周5）少于1天/周6）不饮 (请跳至第71题)2 您饮酒多少年了?_年（不足一年填0）填空题 *饮食情况1 您通常就餐的地点主要为?（可多选）多选题 *1）家里2）单位食堂3）室外作业点4）火车上5）餐厅、饭馆6）其它，请注明 _*2 与一般人比，您吃饭菜的咸淡口味如何? 单选题 *1）口味重，爱吃较咸/辣的食物2）口味适中3）口味轻，爱吃清淡食物3 您每周吃新鲜蔬菜的频率为? 单选

14、题 *1）每天吃2）3-6天/周3）1-2天/周4）不吃4 您每周吃新鲜水果的频率为? 单选题 *1）每天吃2）3-6天/周3）1-2天/周4）不吃体育锻炼情况1 您业余时间是否经常运动?（经常运动指每周参加中等强度运动，如健步走、快走、跑步、游泳、篮球、羽毛球、乒乓球、舞蹈、太极拳、瑜伽等，每周运动时间150分钟单选题 *1）是 (请跳至第77题)2）否2 不参加身体锻炼原因(单选): 单选题 *1）没时间2）没有适合场所3）工作很累4）没有锻炼的意识5）其它（请注明:） _ * 3 您平均每天累计有多少时间坐着、靠着或躺着?(不包括睡觉时间，包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑等静

15、态行为时间)_小时填空题 *表G认知状况管理当您情绪低落、疼痛或有其它不舒服时，经常采取下列措施来应付这些症状吗? （说明：0 从不 1、几乎不 2、偶尔 3、经常 4、频繁 5、总是）1 从心理上假装这些症状不存在单选题 *0 从不1 几乎不2 偶尔3 经常4 频繁5 总是2 把这些症状想象成暖和、麻木的感觉单选题 *0 从不1 几乎不2 偶尔3 经常4 频繁5 总是3 做游戏，干活或唱歌来转移注意力单选题 *0 从不1 几乎不2 偶尔3 经常4 频繁5 总是4 做渐进性肌肉放松运动单选题 *0 从不1 几乎不2 偶尔3 经常4 频繁5 总是5 想像自己身处其他地方单选题 *0

16、从不1 几乎不2 偶尔3 经常4 频繁5 总是6 自己鼓励自己单选题 *0 从不1 几乎不2 偶尔3 经常4 频繁5 总是表 H 与医生的沟通当您拜访医生的时候，您做以下事情的频率是?请在相应的数字上画圈（说明：0 从不 1、几乎不 2、偶尔 3、经常 4、频繁 5、总是）1 为医生准备一份问题清单单选题 *0 从不1 几乎不2 偶尔3 经常4 频繁5 总是2 问一些关于治疗的想知道的或不理解的问题单选题 *0 从不1 几乎不2 偶尔3 经常4 频繁5 总是3 与医生探讨可能与疾病相关的所有问题单选题 *0 从不1 几乎不2 偶尔3 经常4 频繁5 总是表I 慢性病自我效能我们想知道您

17、在进行特定活动的自信度如何。以下每个问题中，请选择最合适的数字来反映您目前能有效地完成相应任务的自信度。在相应的个数字上画圈。1疾病带来的疲劳不会影响我完成每天想要做的事情。（打分 1 表示完全无自信 10表示完全自信 1-10分打分）单选题 *1 完全无自信2345678910 完全自信2 即使因生病引起身体不舒服或疼痛，也不会影响我完成每天想要做的事情（打分 1 表示完全无自信 10表示完全自信 1-10分打分）单选题 *1 完全无自信2345678910 完全自信3 即使因生病引起情绪低落，也不会影响我完成每天想要做的事情（打分 1 表示完全无自信 10表示完全自信 1-10分打

18、分）单选题 *1 完全无自信2345678910 完全自信4 我现在的其他健康问题或症状不会影响我完成每天想要做的事情（打分 1 表示完全无自信 10表示完全自信 1-10分打分）单选题 *1 完全无自信2345678910 完全自信5 我自己采取措施来管理疾病，以减少看病的次数（打分 1 表示完全无自信 10表示完全自信 1-10分打分）单选题 *1 完全无自信2345678910 完全自信6 我不但遵医嘱服药，而且注意饮食、加强锻炼，通过改善生活方式来降低疾病对日常生活的影响。（打分 1 表示完全无自信 10表示完全自信 1-10分打分）单选题 *1 完全无自信234567891

19、0 完全自信表J 健康知识与素养1 您的身高是: _（厘米） 0）不知道填空题 *2 您的体重是:_（公斤） 0）不知道填空题 *3 您的收缩压（高压）是:_mmHg 0）不知道填空题 *4 您的空腹血糖是:_mmol/L 0）不知道填空题 *5 您的腰围是:_尺 0）不知道填空题 *6 您是否经常主动地获取一些健康保健知识: 单选题 *1）是2）否 (请跳至第100题)7 有关健康保健知识您主要从哪里获得（可多选）: 多选题 *1）医生2）电视3）网络/微信公众号4）广播5）报刊书籍6）亲戚朋友7）墙报8）分发的宣传资料9）其它，请注明 _*8 过去一年内，您是否接受过铁路系统组织

20、并提供的健康教育活动? 单选题 *1）是2）否 (请跳至第102题)9 接受过下列哪些健康教育?（多选）多选题 *1）健康讲座2）在单位内看过录像3）医疗列车的巡诊医生面对面的讲授健康知识4）成铁微家园5）智慧成铁APP6）单位宣传栏7）单位宣传册8）铁路健康宣传报9）成铁健康家园9）其它，请注明 _*10 您认为吸烟会引发下列哪些疾病? （可多选）多选题 *1）肺癌2）冠心病3）慢性阻塞性肺病4）龋齿5）白内障6）影响胎儿发育99）不知道11 您知道下面哪个是高血压的诊断标准? （mmHg）单选题 *1）收缩压160或/和舒张压952）收缩压180或/和舒张压1003）收缩压140或/和舒张压904）收缩压120或/和舒张压8099）不知道12 您知道下列哪些情况容易引起高血压?（可多选）多选题 *1）肥胖2）吃盐多3）精神紧张4）吸烟5）缺乏运动6）过量饮酒7）吃糖多99）不知道13 为了预防高血压，一般成年人每天吃