健康管理服务包知情同意书
健康管理服务包知情同意书
我已在线下医疗机构就诊，经医生专业评估诊断后确认我需要接受相关技术服务。基于此，我拟凭线下医疗机构医生出具的书面诊疗意见或病历文件在圆心医疗科技(成都)有限公司提供服务的平台进行下单并购买健康管理服务包。
在我下单完成支付前，我确认我已完整阅读本知情同意书（或称“同意书”），特别是以粗体／粗体下划线标识的内容，并在确认清楚知悉且完全同意后，勾选本知情同意书。本知情同意书将在我完成签署和成功支付订单后即时生效；如我未按本平台要求签署本知情同意书，本平台有权拒绝向我健康管理服务包下任一服务且无需承担任何法律责任。
如我有任何疑问，我已知悉并了解我可通过致电平台客服热线：400-078-1000
我确认知悉并承诺，我的线下医疗机构主治医生已告知我并已与我就该健康管理服务、技术成果应用及其内容、原理和风险进行了充分的讨论和风险告知，并在医生协助下于医疗机构内部完成知情同意书的签署。
我确认知悉并理解，本次健康管理服务的过程中和之后可能有些不常见或无法预估的风险，且本知情同意书无法穷尽式列举健康管理服务包所可能带来的全部风险。此外，我亦了解和知悉，根据不同个人的身体和生理情况有所不同，具体的风险、不适反应和意外也会不同。 我确认知悉并同意接受，本健康管理服务因个体差异可能存在其他不可预知的风险。此外，我亦理解并同意接受：如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在服务接受过程中或接受后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解并知悉，服务结束后如果我的体位不当或未谨遵医嘱，均可能影响实际的服务效果。
我确认知悉并同意接受，鉴于目前科学技术发展的局限性，国内以及市场上仍未出现一种公认的医学／诊疗／技术手段能达到对某种疾病的100％治愈或预防，本平台或本平台运营方／服务方均不会通过任何方式向我做出使用该服务包后会达到对某种疾病的百分之百治愈／好转／预防的任何许诺、保证或背书。若我通过其他医疗机构、医疗卫生专业人士或任何第三方获得前述保证或许诺或背书的，我保证不予相信并将及时联系本平台客服。
我确认知悉并同意接受，如果我具有一些其他特殊的风险或高危因素，可能会出现上述已列明并发症／风险之外的其他不可预知／特殊的风险或意外或不适情况。我同意，一旦发生列明外的其他风险或意外或不适情况，我将及时告知平台客服并与我线下就诊的医疗机构主治医生沟通并协商妥善的应对措施。
受限于当前服务技术的发展现状，服务成果的应用和服务效果可能存在一定的不稳定性因素和风险。我进一步确认知悉并同意，对于不可归责于本平台的情形（包括但不限于服务效果不明显、或应用实操存在过失或失误、或服务成果的贮存行为／条件不当），我均无权向本平台追究任何法律责任。
本平台不直接向18周岁以下的未成年人提供健康管理服务包或其项下的服务。如果我未满18周岁，我同意并确认在我的父母或法定监护人的指导下阅读本同意书，并经过我的父母或法定监护人的同意后再访问或接受本健康管理服务包下任一服务。如果我是未成年子女的父母或法定监护人，我确认在向本平台提供任何未成年子女的个人信息之前，我将审慎考虑后再行决定。如果我向本平台提供了未成年人的个人信息，本平台有权视为我同意本平台按照本同意书及平台规则进行收集、使用和处理该未成年人的个人信息。如果我发现本平台在未经过父母或法定监护人同意的情况下收集了未成年的个人信息，我将及时与本平台客服联系，本平台会在核实后按照法律规定以及父母或法定监护人的要求进行删除或采取其他方式予以妥善处理。
我确认知悉并同意，该健康管理服务包需基于我的个人实际情况进行定制，故我了解并同意接受，在我完成支付后我的服务订单即不可更改、或调整服务类型、或申请全部／部分退款。
就我通过本平台购买的健康管理服务包，如我需开具发票，请我在完成支付后另行与本平台客服联系。本平台将根据我所实际下单购买的健康管理服务包以我个人名义为抬头开具服务费的用发票。此处，我确认并同意，本平台将以且仅以服务费为名目向我个人开具发票，就我享有或拟享有该服务包下任一服务，本平台或合作机构均无需单独向我开具其他任何费用名目的发票。
如我就健康管理服务包下任一服务已参与或参保其他商业保险或者患者福利项目的，我确认知悉并同意接受，如我通过本平台购买健康管理服务包，则就该服务包下的任一服务，我均有可能无法另行申请或获得其他商业保险或患者福利项目的理赔或补偿。
我确认知悉并同意，就我在本平台购买的健康管理服务包如发生争议的，我有权选择使用本平台提供的争议调处服务。如我对本平台调处决定不满意，我仍有权向中国上海市徐汇区人民法院提起诉讼予以争议，但通过其他争议处理途径未取得终局决定前，我仍应先履行客服调处决定。
本知情同意书采用勾选协议即默认同意的方式。我理解并同意：我一旦勾选本协议即视为我本人真实意愿，并自在我完成订单支付之时即起具有法律效力，有效期至健康管理服务包全部服务提供完毕为止。
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