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门诊病历书写为何「乱象丛生」？

泰然健康网
2025-06-12 16:19

在法治社会进程中，医疗领域与法律体系的交融日益紧密。医疗文书作为医疗活动的重要记录载体，其价值早已超越单纯的临床范畴，门诊病历更是在众多医疗纠纷案件中扮演着关键角色，成为医疗损害责任判定不可或缺的证据。

然而，当前门诊病历规范化管理却面临诸多挑战，亟需从法制化角度寻求突破。本文结合门诊病历管理的现状，探寻其在法制化道路上的突围路径，旨在为提升门诊病历规范化管理水平、维护医患双方合法权益提供参考。

背景案例

诊疗经过：患者因“右侧腹痛、便秘”等症状前往某医院消化科门诊就诊，诊断为腹痛，医生口头嘱患者通过饮食调整来改善便秘状况。随后，患者自行到药店购买了治疗慢性胃炎的相关药物。半个月后，患者再次因“下腹胀痛2月、便秘、停经4-5月”来消化科门诊就诊。本次查体发现，患者下腹膨隆，形状似倒梨型，同时出现双下肢浮肿。医生口头建议患者前往妇产科就诊，此后患者就诊于产科门诊，诊断孕23周1天。

争议焦点：患者认为消化科门诊“漏诊早孕”，而引发医疗纠纷，医患双方申请当地医疗纠纷人民调解委员会调解。

定责意见：医调委调解意见为：依据医方门诊病历，患者现病史、查体、辅助检查等内容均记录不完整，上述行为与漏诊患者早孕存在因果关系，医方应承担相应的赔偿责任。

案例分析

门诊病历是患者诊疗过程的重要医疗记录和法律文书。根据中国《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规，门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，医生必须规范书写。

初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。本例患者主诉“右侧腹痛、便秘”，接诊医生未询问患者月经情况，未考虑其早孕可能，现病史、查体记录不全，仅以上述情况为依据诊断“腹痛”，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第15条，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料，违反上述规定，可认定医方对患者的诊疗、诊断依据不足。

根据《民法典》第1218条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本例医疗机构未尽注意义务，未规范书写门诊病历，导致漏诊，存在过错，应承担赔偿责任。

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