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解码“互联网+”新场景下的基金监管范

泰然健康网
2025-06-13 19:03

“互联网+医疗健康”是医药卫生领域的创新服务模式，有利于提高服务效率、降低服务成本，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求。新冠疫情期间，医保部门将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务，为慢性病、常见病患者的线上复诊和取药提供了便捷，增强了人民群众就医获得感，同时也降低了因人员流动造成的传播风险。随着“互联网+医疗健康”的发展，由于其作为相对较新的业态，存在着相关利益主体多、应用场景多等情况，与之对应的医保支付及其基金监管也面临着新挑战。

数字时代重构医疗服务时空边界

2018年是我国“互联网+医疗健康”的元年：4月，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，明确提出发展“互联网+”医疗服务、完善“互联网+”药品供应保障服务等内容；同年9月，国家卫生健康委出台了关于互联网诊疗、互联网医院、远程医疗的三个试行管理规范，为促进我国互联网医疗发展起到了积极作用。2019年8月，国家医保局印发了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，完善“互联网+”医疗服务价格项目管理，初步明确了“互联网+”医疗服务的医保支付政策。

2020年，国家卫生健康委、国家医保局出台了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》；国家卫生健康委先后出台了推动互联网医疗服务发展和规范管理、“互联网+医疗服务”项目技术规范及财务管理工作等通知，对“互联网+医疗服务”规范发展提出了要求；同年年底，国家医保局出台了《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，进一步明确了“互联网+”新场景下的医保支付政策。

有了以上相关政策的支持，“互联网+医疗健康”相关服务多模态开花，出现了互联网诊疗、在线健康咨询、远程医疗、互联网购药、线上慢病管理、数字健共体等诸多应用新场景。

同时，在部分新场景也有了医保支付的跟进及探索。资料显示，截至2023年6月，我国互联网医疗用户规模达3.64亿人，全国互联网医院超过3000家，开展互联网诊疗服务超2590万人次；省、地市、县、乡、村五级远程医疗服务网络加快健全，远程医疗服务县区覆盖率达100%，远程医疗协作网已覆盖所有地级市的2.4万余家医疗机构。新业态正重构传统医疗服务的时空边界。

四类医保支付新场景下的监管内涵

“互联网+医疗健康”新场景涉及医保支付的主要有远程医疗、互联网诊疗、在线健康咨询、互联网购药四类。

一是远程医疗。根据《远程医疗服务管理规范（试行）》，远程医疗是指某医疗机构（以下简称邀请方）直接向其他医疗机构（以下简称受邀方）发出邀请，受邀方为邀请方患者诊疗提供技术支持的医疗活动；或邀请方、第三方机构搭建远程医疗服务平台，受邀方以机构身份在该平台注册，受邀方或其他医疗机构主动对需求做出应答。可见，远程医疗是不同医疗机构间依托互联网的诊疗行为。其中涉及的医保支付为患者就诊医疗机构的远程诊疗服务相关项目。

二是互联网诊疗。根据《互联网诊疗管理办法（试行）》第二条，互联网诊疗是指医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务。医保的相关政策规定明确予以支付的就是这类医疗服务，并且协议签订及具体的支付对象为开展“互联网+”医疗服务的医疗机构依托的实体医疗机构。从各地实践来看，互联网诊疗可进一步分为实体医疗机构互联网诊疗和互联网医院的互联网诊疗。由此可知，互联网诊疗的医保支付基本范围为参保人在本统筹地区实体医院的互联网诊疗（含实体医院的互联网医院诊疗）可以纳入医保支付。“平台型互联网医院”的支付限于其依托的线下实体医疗机构所在统筹区参保人诊疗。

三是在线健康咨询。健康咨询是用户通过互联网平台（如网站、移动应用、小程序等）获取医疗健康相关信息、症状分析、初步诊断建议、疾病预防指导、健康管理方案等非现场医疗服务。其主要特点在于为初步诊断，且未有处方行为。按照政策规定，“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，可以按照统筹地区医保规定支付，意味着“在线健康咨询”医保基金不予以支付。但在实际操作中，不乏“虚构处方”或“开具处方”将在线健康咨询转为“互联网诊疗”，进而获得医保支付。

四是互联网购药。2022 年，国家市场监督管理总局发布了《药品网络销售监督管理办法》，对药品互联网销售需要的条件、药品范围、销售要求等做了具体规定，让互联网药品销售有办法可依。2023 年，国家医保局印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确了统筹基金的支付可以涵盖药店的药品。结合文件规定，互联网购药基本是个人账户支付，涉及药品类别可分为处方药品和非处方药品。2024年，国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，明确“原则上，定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方”，对药店相关处方流转进行了规范。

“审慎深”原则下的区块链+AI监管新范式

在以上新场景的医保基金监管时，可基于“审慎深”原则与区块链、AI 等技术的深度融合，构建起立体化、智能化的监管体系。

这一范式不仅回应了新场景下多元主体、复杂流程的监管挑战，更可通过技术赋能实现从“被动防御”到“主动治理”的转变。

“审”——全流程数字化核验与准入管理。“审”的核心在于对监管链条的精细化拆解与风险节点的审核排查。基于区块链技术，可构建全流程数据存证平台，将互联网医院准入资质、医师执业信息、患者就诊记录、处方流转轨迹等关键数据上链，利用其不可窜改特性实现监管要素的“源头可信”。如图 1所示，在互联网诊疗复诊核实环节，可以通过对接医院 HIS 系统与医保结算数据，打通数据壁垒，利用AI算法自动校验患者历史就诊记录，避免“简单问答式复诊核实”的可能风险；在患者与医生身份验证中，可以结合生物识别技术（如人脸识别、指纹认证），确保诊疗主体身份真实可溯，杜绝冒名就医、虚假处方等问题。而针对跨统筹地区诊疗结算，可通过区块链实现参保地、就医地、平台机构间的数据实时共享与交叉验证，从源头筑牢监管防线。

“慎”——风险分级的试点与技术缓冲机制。“慎”的本质是在创新发展与风险防控间寻求平衡，避免“一刀切”监管或盲目扩面带来的系统性风险。可构建用于新场景的风险评估模型，通过分析诊疗频次、处方金额、跨区域结算占比等多维指标，对互联网医院、定点零售药店进行风险分级管理。例如，对高频次开具慢性病药品等触发智能预警，优先纳入人工复核范围。同时，区块链技术可实现监管规则的“可编程化”，在试点阶段设置智能合约参数（如限定特定病种、支付限额、地域范围），逐步扩大合规场景覆盖。这种“技术缓冲”既能为新业态留足创新空间，又能通过试点数据反哺监管规则迭代，形成“实践—反馈—优化”的良性循环。

“深”——大数据驱动的风险洞察与精准治理。“深”的关键在于挖掘数据价值，通过机器学习与区块链数据穿透，实现对隐蔽性违规行为的深度识别。在互联网诊疗场景中，可基于AI构建异常行为分析模型，识别“虚构诊疗”（将咨询转为诊疗服务）、“过度诊疗”（如同一患者短时间内重复购药）等行为，再结合存证的问诊视频、处方文本等非结构化数据，进行交叉验证，例如在互联网购药中，可探索精准定位“异地集中采购”“同一地址多次配送”等可疑行为。

另外，还要实现技术协同，构建监管闭环。区块链与AI 的协同应用形成了“数据可信—智能监测—精准处置”的完整闭环。区块链确保数据源头真实、流转可溯，解决新场景中“数据孤岛”与“信任壁垒”问题；AI 则通过模型训练实现风险的高效识别，弥补人工监管不足。两者结合不仅破解了互联网场景中“部分环节非实名”“流程隐蔽性强”的监管难点，再结合“审慎深”的实施原则，可为医保基金在数字时代的安全守护提供可复制的技术范式。未来，这一监管体系将进一步向智能化、前瞻性升级，持续赋能“互联网 + 医疗健康”新业态的行稳致远。（ZGYB202505）

作者 | 屈海龙杨睿首都医科大学国家医保研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰张雯卿

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