结直肠肛门疾病诊疗规范课件.pptx
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1、结直肠肛门疾病诊疗规范,结直肠癌,【病史采集】1排便习惯改变和大便带血；2腹痛和腹部不适；3腹部肿块；4急、慢性肠梗阻症状；5贫血等慢性消耗性表现；6急性结肠穿孔和腹膜炎表现；7必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；8有无结肠癌家族史。,【体格检查】1全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；2直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。,【辅助检查】1大便常规加隐血试验；2CEA测定；3钡灌肠检查；4纤维
2、结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；5B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；6CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；7必要时ECT检查，了解骨转移情况；8普外手术前常规检查。,【诊断】根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。【鉴别诊断】应与以下疾病鉴别诊断：1慢性结肠炎、克隆病等；2慢性痢疾；3阑尾周围脓肿；4肠腔内良性肿瘤和息肉。结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。,5DukesA期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；（2）A
3、1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。6DukesB期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；7DukesC期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。8DukesD期：癌肿已有远处转移者。,【治疗原则】1手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；2术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食
4、，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；,3手术方式：（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部
5、情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。,（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，13个月后行二期切除术。（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于DukesB、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左旋咪唑、F
6、M或FMC方案。辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。,【疗效标准】1治愈：根治性切除手术，切口愈合。2好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。3未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。【出院标准】达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。,痔,【病史采集】1便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。2痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有
7、脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。3疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。4瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，患者极为难受。,【体格检查】1肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。2直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪
8、出。3肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小及部位。,【诊断】根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：1内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行回纳
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