作者：广东省药学会 广州医科大学附属第五医院 曾洁 李咏梅 罗骞
孙阿姨57岁（55岁绝经），平日长时间弯腰打扫卫生后有腰背疼痛，偶尔自行贴用活血止痛膏。上星期孙阿姨去买菜途中不慎摔倒，后臀部坐地，起身时腰痛剧烈，无法正常直立。就医后诊断为：绝经后骨质疏松。
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症 （Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5～10年内。因此，本文将进一步阐述绝经后骨质疏松症的成因、防治措施、治疗药物及用药疗程。
一、骨质疏松的成因
人体中骨不断地生成、吸收和重建。骨的形成、吸收和重建与钙、磷代谢有着密切关系。一般来说，钙和磷在体内保持动态平衡。中老年人的胃肠吸收钙的能力减弱，维生素D吸收不足，使钙的摄入不足，最终导致体内骨和钙常处于负平衡状态，因此在40-50岁以后，男性、女性随着年龄增加骨量逐渐减少，而绝经后的女性，由于雌激素水平迅速下降，加速骨丢失，以致发生绝经后女性发生骨质疏松比例显著高于男性。
二、骨质疏松症预防
1.调整生活方式
加强营养，均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，《中国居民膳食指南》（2016年版）推荐每周吃鱼280~525克，畜禽肉280~525克，蛋类280~350克，平均每天摄入鱼、禽、蛋和瘦肉总量120~200克，并每天摄入牛奶300ml 或相当量的奶制品。
日照：充足日照，每周两次尽可能多暴露皮肤于阳光下晒15～30min，以促进体内维生素D 的合成。维生素D促进钙的吸收，对降低骨折风险有益。
运动：运动可以改善骨质疏松的状况。运动使局部肌肉力量的增加与骨量的增加呈显著相关。中年女性绝经性骨质疏松运动预防方案分初级阶段、中级阶段、高级阶段依次进行。初级阶段：长期静坐者、无锻炼经验、体质较差者、绝经前期及绝经后期女性等，初级阶段持续时间使个体情况而定。推荐项目有：A 类：步行、快走、自行车；B 类：单足站立、有氧舞蹈；C 类：太极。根据个人爱好选择以下两种方式之一（以下同）：①A、B 类中的各选择一项运动项目，每周 3 天，每次20－40 min；②C类每周4～6天，若配合 A、B 类运动时适当减少时间，每次运动总时间控制在30-60 min，心率控制在55～ 70% 最大心率。
改变不良生活习惯：限酒、避免过量饮用咖啡与碳酸饮料。
2.骨健康基本补充剂：同时补充钙剂和维生素Ｄ可降低骨质疏松性骨折风险。
（1）钙剂：可改善骨矿化、减缓骨量丢失。
（2）维生素D：可促进钙吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人推荐维生素 D摄入量为400 IU/d；65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600 IU/d；可耐受最高摄入量为2000 IU/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800～1200 IU/d。
三、骨质疏松治疗
美国FDA批准用于预防/治疗绝经后骨质疏松的药物有：激素替代法，钙剂，双膦酸盐类、雷洛昔芬、特立帕肽和狄诺塞麦。
欧洲药品管理局批准雷奈酸锶用于绝经后骨质疏松治疗。植物激素与替勃龙用于绝经后骨质疏松治疗的安全性目前没有充足证据，因此未批准用于绝经后骨质疏松症。
美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌协会(ACE)指南对于既往无脆性骨折史或中等骨折风险的患者，推荐使用阿仑膦酸、狄诺塞麦、利塞膦酸或唑来膦酸等具有降低多个部位骨质疏松性骨折风险的药物。
AACE/ACE指南对于既往发生过脆性骨折或骨折高风险的患者，更推荐使用狄诺塞麦、特立帕肽或唑来膦酸，阿仑膦酸和利塞膦酸仅作为次选药物，不推荐依班膦酸和雷洛昔芬。降钙素、雷奈酸锶等既往广泛应用的药物，由于其降低骨折风险的作用较弱，未被列为主要的抗骨质疏松症药物。
我们国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准用于治疗绝经后骨质疏松症的药物有：阿伦磷酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、依班膦酸钠、依替膦酸二钠、绝经激素类药物（雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法）、选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）、甲状旁腺素类似物（特立帕肽）、锶盐（雷奈酸锶）、活性维生素D及其类似物（ɑ-骨化醇和骨化三醇）。
四、抗骨质疏松症治疗的疗程
除双膦酸盐药物外，其他抗骨质疏松药物一旦停止应用，疗效就会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。另外，由于双膦酸盐类药物治疗超过5 年的获益证据有限，而且使用超过5 年，可能会增加罕见不良反应的风险（如下颌骨坏死或非典型股骨骨折），建议双膦酸盐治疗3～5 年后需考虑药物假期（停止使用）。目前建议口服双膦酸盐治疗5 年，静脉双膦酸盐治疗3 年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物（如特立帕肽或雷洛昔芬）。特立帕肽疗程不应超过两年。
五、常用治疗骨质疏松药物注意事项
1、碳酸钙D3片：大量进食富含纤维素的食物能抑制钙的吸收，因钙与纤维素结合成不易吸收的化合物。高钙血症、高尿酸血症禁用本品。
2、双磷酸盐：阿伦膦酸钠、帕屈膦酸钠、氯屈膦酸钠
双膦酸盐药物是治疗骨质疏松症最常用的药物，对上消化道粘膜产生局部刺激，服用不当容易导致食管炎、食管溃疡、食管糜烂，甚至食管狭窄或食管穿孔等不良反应。为尽快将药物送至胃部，降低其对食道的刺激，应该注意必须在第一次进食或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用一满杯温水（≥200ml）吞服药物，避免咀嚼或吮吸，病人服药后必须保持上身直立，30分钟内不能躺卧。注意其它饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低本类药物的吸收，服用本类药物后半小时内不能食用其他药物、食物或饮料。
肾脏肌酐清除率＜35ml／min患者禁用。
3、唑来膦酸注射液
治疗绝经后骨质疏松症，肾脏肌酐清除率＜35ml／min患者禁用；用药后部分患者可出现发热、疼痛等急性期反应症状，如必要可采用 NSAIDs类药物对症处理。双膦酸盐相关颌骨坏死主要发生于已有严重牙周病或多次牙科手术的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化疗患者，因此，对有严重牙周病或需行多次牙科手术者不建议新加用双膦酸盐或至少停用双膦酸盐 3 个月。
4、特立帕肽注射液
特立帕肽是人内源性甲状旁腺激素的活性片段（1-34），用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，有增加骨肉瘤的风险，治疗最长时间不宜超过 24个月。用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。
5、鲑鱼降钙素
用于骨质溶解或骨质减少引起的骨痛；其他药物治疗无效的骨质疏松症，建议短期（不超过3个月）应用。
6、雷洛昔芬片
为选择性雌激素受体调节剂，可轻度增加静脉栓塞风险，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用。
7、四烯甲萘醌胶囊
本品系脂溶性制剂，空腹服用时吸收较差，必须让患者饭后服用。
8、阿法骨化醇软胶囊
阿法骨化醇在肝脏被迅速转化成1，25-二羟基维生素D3，后者为维生素D3的活性代谢物，故肝功能受损患者不适用。本品禁用于高钙血症、高磷酸盐血症(伴有甲状旁腺机能减退者除外)，高镁血症。
9、骨化三醇胶丸
骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一，无须经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢。本品禁用于与高血钙有关的疾病。
10、雷奈酸锶
治疗绝经后骨质疏松症，仅限于不适用其他骨质疏松药物治疗的严重骨质疏松患者，且需在治疗前和治疗期间进行心血管疾病风险评估。
一审专家：广东省药学会 南方医科大学第三附属医院 冯焕村
二审专家：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院 增城院区 吴巧利
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