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你犬糖尿病酮症酸中毒的诊治
编辑：Barry Kipperman and Beth Rogers
作者：Jocelyn Mott
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糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的失代偿并发症。尽管这部分写为犬糖尿病酮症酸中毒，这些信息(除剂量信息外)也同时适用于猫糖尿病酮症酸中毒。DKA与犬的严重发病率和死亡率相关。一项研究显示约65%的初诊患犬会出现DKA，约70%的DKA患犬有其他并发症。DKA的特征是高血糖、糖尿、酮症血和或酮尿以及代谢性酸中毒。
解剖和生理学
当胰岛素不足和反调节激素如胰高血糖素、可的松、生长激素GH和肾上腺素等过量同时发生时，结果就是产生高血糖症和酮体。并发疾病和或压力也会加剧正反馈激素的增加。肝脏产生葡萄糖增加以及外周组织摄入葡萄糖减少合并引发高糖血症，胰岛素不足继发的脂肪分解增加和正反馈激素的增加均对生酮有所帮助。酮体引发的呕吐会加剧渗透性利尿、脱水和代谢性酸中毒，同时引发外周血管舒张。
临床症状
DKA最常见的临床症状是抑郁、食欲不佳和呕吐。症状严重程度不一。一些DKA病患可能出现卧姿、严重脱水和虚弱，而有些病患仅表现多饮多尿。临床表现也与并发疾病有关。一只患有胰腺炎的DKA病患可能出现呕吐，而肺炎的病患可能主要表现为咳嗽。
诊断检测
相对于健康糖尿病患犬，DKA病患需要更全面的检查以发现并发疾病并评估当时的健康状态。检查至少应该包括全血细胞计数(CBC)、生化检测、尿液分析、尿液培养、犬特异性脂肪酶、血气、胸腹部X线片和腹部超声。
全血细胞计数结果可能是正常的或仅出现应激性白细胞像或炎症中性粒细胞增多症。粒细胞增多伴有或不伴有中毒性变化的核左移，通常提示并发炎症或传染性疾病。
生化结果通常显示明显的高糖血症。肝酶升高，通常体现在ALP和ALT，同时还有高胆固醇血症和高甘油三酯血症。电解质和酸碱异常也很常见。钾离子可能是正常、升高或降低，尽管通常因为胃肠道丢失(呕吐、腹泻)钾引发全身钾不足和渗透性利尿。低钠血症、低氯血症、低钙血症和低镁血症也会常见。氮质血症也可能出现，提示脱水或肾衰竭。DKA病患可能因高钙血症引发高渗。通常还会看到酮体(β羟丁酸和乙酸)引发阴离子间隙增加和或乳酸蓄积。血气结果通常提示代谢性酸中毒。机体对酮体的缓冲负荷超载进而发生代谢性酸中毒。治疗同时紧密(每4-6小时)监测电解质，因为经常发生低钾血症和低磷血症。
尿检通常出现糖尿，伴有或不伴有蛋白尿和酮尿。硝普酸试剂能检测到丙酮和乙酰乙酸，而对β羟丁酸无效。所以尿试纸酮体检测阴性时，不能排除酮症酸中毒的可能性。对所有尿液样本进行培养，因为感染是DKA的常见病因。
影像
药理学
DKA的治疗目标是恢复水合和电解质平衡，消除酮体生成，纠正酸碱失衡。中央导管也会比较有用，尤其是小型病患可以避免反复采血以检测血液指标和中心静脉压(CVPs)。安置外周静脉导管用于静脉补液和胰岛素治疗。脱水动物的静脉补液在启动胰岛素治疗1-2小时之前开始。建议开始时用等渗液体，首选0.9%的氯化钠。建议同时根据血钾水平补充氯化钾。医源性钾不足由输液和胰岛素治疗引发，也是引发DKA病患发病的常见原因。启动胰岛素治疗时同时增加钾离子补充，因为钾离子会向细胞内转移。初始补液的液体里建议含磷(通常是磷酸钾)以保证血磷。胰岛素治疗和补液开始后建议尽快重复评估血磷水平，因为可能需要额外补充磷。
对DKA病患使用常规结晶胰岛素，它可快速起效且持效短。胰岛素治疗有两种主要方案。
恒速输注CRI
低剂量CRI常规胰岛素也是治疗选择之一，但目前没有明确研究。这种方案可以缓慢降低血糖以减少神经症状、低糖血症和电解质异常的风险。每隔1-2小时监测血糖，并基于此增加或降低胰岛素CRI速率，调整液体组分以维持血糖在一定范围内。当准备胰岛素CRI时，需要记得胰岛素会附着在输液管管壁上，使用250ml的液体输注胰岛素时，先把50ml沿管路放出丢弃，再开始用于病患。
间歇性输注
另一个方法是对DKA肌注胰岛素，肌注胰岛素需要每小时进行直到血糖水平降至约250mg/dL。之后改为每6小时皮下注射胰岛素。常规胰岛素治疗持续至犬开始饮食饮水，之后可以启动长效胰岛素治疗。
间歇性输注
另一个方法是对DKA肌注胰岛素，肌注胰岛素需要每小时进行直到血糖水平降至约250mg/dL。之后改为每6小时皮下注射胰岛素。常规胰岛素治疗持续至犬开始饮食饮水，之后可以启动长效胰岛素治疗。
麻醉和镇痛注意事项
DKA 患犬通常代谢状态不稳定。可能有一些是心血管病例。所以DKA患犬通常是是麻醉的糟糕候选者。如果可以延迟麻醉直至DKA状态稳定。此时的个例情况是雌性未绝育病患受高孕酮影响出现DKA而又需要进行子宫卵巢摘除术。
营养注意事项
DKA 犬通常出现厌食和呕吐。如果犬同时患有胰腺炎，经口摄食可以暂缓一段时间。必要时可以对这些病患采用肠外营养。其他DKA患犬如有严重肾功能损害或其他疾病则需要特别的营养治疗。如果没有需要营养治疗的特殊疾病，DKA犬可以喂食全价均衡美味食物，同时不含单糖。
客户教育
DKA患犬主人的告知内容参考下方：
1) DKA患犬预后谨慎，即使是接受特殊护理。
2) 所有DKA患犬均需终身接受胰岛素治疗并定期检查以维持可接受的生活质量。
3) 所有糖尿病患犬都会因白内障丧失视力。
4) 大部分糖尿病患犬在接受以上信息后可以维持多年的良好生活品质。
5) 糖尿病患犬易发胰腺炎；食物应当尽量连贯(不更换)。DKA病患的检测和特殊护理必须在上述知情同意的情况下进行。
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