关于印发瑞安市失能老年人健康服务行动实施方案的通知
各医疗服务集团，各有关医疗卫生单位：
现将《瑞安市失能老年人健康服务行动实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
瑞安市卫生健康局
2024年9月18日
瑞安市失能老年人健康服务行动实施方案
为贯彻落实浙江省卫生健康委员会办公室《关于印发浙江省失能老年人健康服务行动实施方案的通知》（浙卫办老龄发函〔2024〕4号）、《关于印发浙江省老年健康与医养结合服务项目实施方案的通知》（浙卫办老龄发函〔2022〕6号）等文件精神，为失能老年人提供健康服务和健康咨询，指导转诊转介，增强失能老年人健康获得感，提高失能老年人生活质量，特制定本方案。
一、服务对象
辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人。居家失能老年人信息根据民政部门或长期护理保险评估机构评估结果确认。
二、服务主体
具备服务能力的医疗卫生机构。
三、服务内容
从2024年起，在全市组织开展失能老年人健康服务行动，医疗卫生机构组建服务团队，为辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人，提供“四个一”健康服务，即确定一个家庭健康顾问、开展一次上门健康服务需求评估、制定一份健康服务计划、提供一趟上门健康管理。
（一）确定一个家庭健康顾问。为每位失能老年人确定家庭健康顾问，通过电话、微信、短信等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，推送有针对性的健康信息，对失能老年人及监护人提出的健康咨询及时予以指导。
（二）开展一次上门健康服务需求评估。提供生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及健康服务需求调查，完成每年一次上门健康服务需求评估。
（三）制定一份健康服务计划。结合老年人失能等级、健康服务需求评估及家庭环境等因素，为居家失能老年人制定健康服务计划。包括并不限于健康教育、居家健康管理、居家健康指导；根据医疗护理需要，帮助转诊到医疗机构就诊或建立家庭病床，或通过家庭医生、“浙里护理”等途径申请上门医疗护理服务；向需要转由医养结合机构照护的失能老年人或其照护者提供入住建议和相关便利服务；对符合长期护理保险政策人员，提供相应途径，指导申请长期护理保险待遇。
（四）提供一趟上门健康管理。提供血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等服务。
四、服务流程
居家失能老年人健康服务和老年健康与医养结合服务项目相结合，每年2次。第一次须全面完成“四个一”的健康服务，原则上第二次以上门健康服务为主，两次服务间隔时间在3个月以上。“健康服务行动”优先满足居家重度失能老年人的申请，年度服务人数原则上不少于上年度。服务记录使用失能老年人健康需求评估与服务计划表（试行）（附件1）、失能老年人健康服务记录表单（试行）（附件2）。2024年,已完成老年健康与医养结合服务的,需补充本服务中未进行过的项目,并按要求完整填写表单。
五、信息管理
失能老年人健康服务需求评估与服务计划表（试行）、失能老年人健康服务记录表单（试行）逐步纳入电子健康档案。各单位要加强数据统计，2024年要摸清服务对象底数，合理确定次年的服务人数，每年按照《全国老年健康统计调查制度》要求，规范填报《老年健康服务年报表》。
六、项目经费
失能老年人健康服务行动所需资金纳入基本公共卫生服务项目经费管理，补助标准按《瑞安市老年健康与医养结合服务项目实施方案（试行）》（瑞卫〔2022〕250号）相关项目执行。
七、工作要求
（一）加强组织领导。各单位要加强组织领导，落实管理责任，制定目标任务，可结合基本公共卫生服务项目老年人健康管理、参保城乡居民健康体检、家庭医生签约服务等工作共同有效推进，充分发挥村（居）民委员会公共卫生委员会作用，协同开展好行动，确保完成年度工作任务。
（二）完善工作制度。服务团队提供上门健康服务时，应至少有2名工作人员一同前往。提供上门服务时，应有具备完全民事行为能力的失能老年人监护人、照护者或亲属等在场，依法保障失能老年人合法权益。鼓励医疗卫生机构根据需要为服务团队购买人身意外伤害险等。
（三）强化培训督导。各单位要加强有关人员的老年医学、康复护理、失能老年人健康评估服务等专业知识培训，切实提高医务人员在评估量表使用、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等方面的业务技能。失能老年人健康服务行动纳入基层医疗卫生机构绩效考核指标体系，每年至少开展一次督导考核，考核结果与经费拨付挂钩。
附件：1.失能老年人健康需求评估与服务计划表（试行）
2.失能老年人健康服务记录表单（试行）
3.失能老年人健康服务内容（试行）
附件1
失能老年人健康服务需求评估与服务计划表（试行）
是否申请： 是□ 否□
申请方式：电话□ 家庭医生□社区(村）□ 入户评估时间： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
年 月 日
医疗保障
情况
城镇职工基本医保□ 城乡居民医保□ 医疗困难救助□
其他医疗保险□ 费用全部自理□
失能原因
意外伤害□ 身体疾病□ 精神损伤□
主要患病
情况
传染性疾病□ 心血管系统疾病□
呼吸系统疾病□ 消化系统疾病□
神经系统疾病□ 内分泌系统疾病□
泌尿系统疾病□ 肿瘤疾病□
其他系统疾病□
失能等级
轻度□ 中度□ 重度□ 未评定□
失能评估时间
年 月
评估 单位/人
健
康
服
务
需
求
与
服
务
计
划
服务需求
生活自理□ 提高生活质量□ 参与社区活动□ 其他□
健康教育
失能老人□ 照护人员□ 普及知识□
健康管理
监测血压□ 监测血糖□ 护理技能指导□
康复指导□ 保健咨询□ 饮食营养改善□
健康指导
康复服务及指导□
坐起训练□ 偏瘫肢体综合训练□ 辅助器具指导□
护理服务及指导□
压力性损伤预防及指导□ 口腔护理指导□
压力性损伤护理及指导□ 用药指导□
健康风险指导□
跌倒/坠床预防指导□ 误吸预防指导□ 烫伤预防指导□
心理健康指导□
心理健康知识宣讲□ 心理支持□
转诊转介
建议
医疗机构就诊□ 医养结合机构□
家庭病床□ 居家医疗□ 互联网+医疗/护理□
其他建议
申请长期护理保险□
其他需求
综合评价：
评估人签字： 家属签字：
附件2
失能老年人健康服务记录表单（试行）
服务对象 记录时间 年 月 日
服务分类
服务内容（请在完成后勾选）
健康管理
（仅限首次）
生活方式评估□
健康状况评估□
体格检查□
中医药健康管理
（仅限首次）
中医体质辨识□
中医养生保健指导□
血压测量
左侧 / mmHg
右侧 / mmHg
末梢血血糖检测
空腹末梢血血糖检测: mmol/L
康复指导
坐起训练指导□
偏瘫肢体综合训练指导□
辅助器具指导□
护理技能指导
压力性损伤预防指导□
压力性损伤护理指导□
口腔护理指导□
用药指导□
营养改善指导
营养指导□
心理支持
心理健康指导□
附件3
失能老年人健康服务内容(试行)
服务分类
服务项目
服务内容
健康管理
生活方式 和健康状况评估
通过问诊及老年人护理需求评估，了解其基本健康状况、饮食吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表
淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力
听力和运动功能等进行粗测判断。
中医药健
中医体质
对失能老年人开展中医体质辨识，根据不同体质从情志调摄、饮
康管理
辨识及保健指导
食调养、起居调摄、运动保健等方面进行中医养生保健指导。
血压测量
血压值测量
对失能老年人进行左侧和右侧的血压测量，对确诊的原发性高血压老年人提供高血压患者健康管理服务。
末梢血血糖
检测
空腹血糖值
测量
对失能老年人进行空腹血糖值测量，对诊断为2型糖尿病的老年
人提供糖尿病患者健康管理服务。
康复指导
坐起训练指导
根据老年人健康状况，指导老年人坐起训练，逐步离床，减少卧床时间。
偏瘫肢体 综合训练指导
指导主动或被动活动患者肢体，避免肢体功能萎缩，加快肢体功能恢复的速度，改善偏瘫肢体功能恢复的程度，预防偏瘫肢体的畸形和挛缩。
辅助器具指导
根据老年人健康状况，指导老年人及照护者选择使用适宜的辅助器具，如助行架、轮椅、坐便椅等。
护理技能指导
压力性损伤预防指导
1.指导照护者掌握老年人皮肤清洁干燥的方法，如出汗、大小便
失禁的老年人应及时更换潮湿被服及尿不湿或护理垫，避免局部
潮湿。
2.指导照护者掌握翻身方法、翻身时间、翻身辅具使用，避免拖、拉、拽、扯等动作，防止局部受压。
3.指导照护者观察老年人受压处皮肤情况，发现问题及时处理。
压力性损伤护理指导
1.指导照护者掌握压力性损伤常规护理要点
2.指导照护者观察老年人受压处皮肤情况，发现问题及时处理。
3.指导照护者压力性损伤换药方法，保持皮肤清洁干燥、预防感染。
口腔护理指导
指导照护者掌握老年人口腔护理要点，确保老年人口腔清洁。
用药指导
指导老年人及照护者掌握用药注意事项、禁忌证、服药适宜时间、潜在的不良反应等。
营养改善
营养指导
针对老年人营养状况、疾病状况，提供营养食谱建议，开展饮食
指导
类别指导。
心理支持
心理健康指导
1.对老年人进行心理健康知识宣讲，鼓励老年人保持积极乐观的心态。2.为有忧虑、恐惧、焦虑等问题的老年人提供心理疏导、情绪纾解等心理支持服务。
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