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流产的临床处理原则及再次妊娠后监测管理

泰然健康网
2024-11-28 13:41

编者按：自然流产（spontaneousabortion，SA）是妇产科最常见的妊娠并发症之一。育龄期女性发生1次SA的风险为10%左右。复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）的发生率为1%～5%，RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率为40%～80%。如果不及时干预，不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担，而且还将对患者的身心健康造成极大的影响。而流产一直是临床医生比较关注的热点话题，从今天起妇产医典就来综合文献和指南一起回顾一下流产相关的知识。

系列文章列表：

流产的病因及鉴别诊断流产的临床类型及临床表现

一、流产的临床处理原则

流产为妇产科常见病，一旦发生流产症状，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。

1、先兆流产处理原则

主要是让患者多休息，要使先兆流产病人的情绪安定，增强其信心。同时补充补充黄体酮或hCG，补充维生素E为抗氧化剂，每天100～200mg口服。基础代谢率低者可以服用甲状腺素片，每天1次，每次40mg。

经治疗两周症状不见缓解或反而加重者，提示可能胚胎发育异常，进行B型超声检查及β-hCG测定，确定胚胎状况，给以相应处理，包括终止妊娠。

2、难免流产处理原则

（1）孕12周内可行刮宫术或吸宫术，术前肌注催产素10U。

（2）孕12周以上可先催产素5～10U加于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使胚胎组织排出，出血多者可行刮宫术。

（3）出血多伴休克者，应在纠正休克的同时清宫。

（4）清宫术后应详细检查刮出物，注意胚胎组织是否完整，必要时做病理检查或胚胎染色体分析。

（5）术后应用抗生素预防感染。出血多者可使用肌注催产素以减少出血。

3、不全流产处理原则

“不全流产保守治疗专家共识中”提及

（1）药物保守治疗

药物保守治疗适应证：①妊娠物残留时间较短(阴道出血时间小于等于14d)；②B超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小(直径小于等于2.5cm)；③血β-hCG阳性(水平较低)。药物保守治疗禁忌证：①阴道出血多于平时月经量；②存在潜在感染风险需行手术治疗；③心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克；④疑似异位妊娠者；⑤不能除外妊娠滋养细胞疾病；⑥不愿接受药物保守治疗的患者；⑦没有随访条件者。妊娠残留组织直径大于2.5cm，血β-hCG水平较高时(多数认为大于400IU/L)，药物治疗不全流产失败的可能性较大，应与患者充分沟通[10,11,12]。药物治疗主要包括前列腺素类药物、联合米非司酮及中药等。

（2）期待疗法

对于阴道出血不多、彩色超声监测宫腔残留物较小(直径小于2.0cm)且无血流信号的患者也可采取期待疗法，观察7~14d，并可等待下次月经来潮排出宫腔残留物。2013年Cochrane的Meta分析表明，宫腔残留物较小(直径小于2.0cm)的情况使用米索前列醇与期待治疗相比，并不增加妊娠组织物的排出率。

（3）改行宫腔镜手术

出现以下几种情况时可行宫腔镜手术：①药物保守治疗时间长、组织物持续残留；②清宫术后仍有组织残留，并机化；③宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留；④清宫术很难完全清除干净[13]，术后仍有残留或大量出血的可能。宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织[14]，避免损伤正常子宫内膜，同时对宫腔形态以及是否存在宫腔粘连等做出判断[15,16]，从而可以根据患者生育要求给出恰当的指导。图2为诊治流程图。

图2

4、完全流产处理原则

如无感染征象，一般不需特殊处理。

5、稽留流产处理原则

（1）早期过期流产

“早期妊娠稽留流产治疗专家共识”中提及

目前，早期妊娠稽留流产的主要治疗方式有3种，期待治疗、药物治疗和手术治疗。早期妊娠稽留流产患者的停经时间常常与胚胎大小不一致，超声检查可以发现胚胎停止发育，推测停止发育的大致妊娠周数，临床上以超声诊断的妊娠周数作为推算妊娠时间及诊治的判断依据。

3种治疗方式比较

稽留流产的期待治疗、药物治疗和手术治疗，各有其优缺点。手术治疗是治疗早期妊娠稽留流产的传统方法，操作快捷，术后即可知组织物是否已经清除，疗效达99%。但是手术治疗为有创治疗，可以发生各种近期和远期并发症；药物治疗为非侵入治疗，但出血时间长，需要反复就诊，有失败及宫腔残留可能，有出现严重药物过敏反应的报道；期待治疗的成功率接近80%，合并症风险较小，但是存在计划外手术治疗及大出血等风险，鉴于我国目前实际情况，不作为一线推荐方式，需要与患者充分沟通，知情并谨慎选择。

（2）中期妊娠稽留流产

“中期妊娠稽留流产规范化诊治的中国专家共识中”提及

中期妊娠引产方式主要有药物引产和手术引产2大类。应根据患者的孕周、个人意愿、既往手术史、身体状况及胎儿死亡的时间等，与患者充分沟通并知情同意后，选择适合的引产方式。

中期妊娠稽留流产不同治疗方案的选择根据妊娠周数情况，本共识推荐的处理方法见表1。我国药物引产推荐是妊娠16周内使用，超过妊娠16周的药物引产属于超药品说明书和超临床指南用药，需要充分告知后谨慎使用。水囊引产目前临床上少用，仅用于肝肾功能异常，或者其他引产方法失败的情况。

（3）预防DIC：

“中期妊娠稽留流产规范化诊治的中国专家共识中”提及

对于明确存在凝血功能障碍的患者，推荐引产前进行多学科会诊和评估，权衡利弊，确定引产时机，制定系统的治疗方案。

（4）预防感染：

“中期妊娠稽留流产规范化诊治的中国专家共识”中提及

中期妊娠稽留流产引产前对存在潜在感染或出现感染征象的胎死宫内孕妇，尤其是出现寒战、高热时，监测血压及生命体征，尽快行脓毒血症筛查，及时进行血培养，需要覆盖需氧菌、厌氧菌，尤其需要重视革兰阴性菌（如鲍曼不动杆菌）感染。当病情进展，要尽快组织多学科协作诊疗，整合医疗资源，迅速制定系统和规范的治疗方案［6］。

引产术后感染相关的症状和体征一般出现在术后的最初几天。宫腔内组织物残留时间长，亦可继发感染［7］。

手术治疗前预防性使用抗生素，可减少40%的感染风险，推荐使用多西环素为预防盆腔炎性疾病的一线药物，术前1h服用200mg［8-9］。不推荐药物引产时预防性使用抗生素。

（5）晚期过期流产：

均为妊娠中期胚胎死亡，此时胎盘已形成，诱发宫缩后宫腔内容物可自然排出。若凝血功能正常，可先用大剂量的雌激素，如己烯雌酚5mg，每天3次，连用3～5天，以提高子宫肌层对催产素的敏感性，再静脉滴注缩宫素（5～10单位加于5％葡萄糖液内），也可用前列腺素或依沙吖啶等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。若不成功，再做清宫术。

6、复发性流产处理原则

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”中指出：

对于仅有1次流产史的患者，再次妊娠时如无特殊异常及临床表现，无需采取特殊治疗措施，仅一般对症处理即可。对于复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）患者由于再发风险高，应该针对病因给予相应的处理。

（1）染色体异常：

自然流产诊治中国专家共识（2020年版）

专家观点和建议：对于染色体异常的患者建议进行遗传咨询，如为同源染色体罗氏易位携带者，则建议避孕，或接受供卵或供精，通过辅助生殖技术解决生育问题。对于常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位妊娠后，应行产前诊断，如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形，应考虑终止妊娠，并进行遗传咨询，拟再次妊娠者可考虑胚胎植入前遗传学检测-结构重排（PGT-SR）助孕。

复发性流产诊治的专家共识

专家观点或推荐：因同源染色体罗氏易位患者理论上不能产生正常配子，建议同源染色体罗氏易位携带者避孕，以免反复流产或分娩畸形儿，抑或接受供卵或供精通过辅助生殖技术解决生育问题。常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位携带者，有可能分娩染色体核型正常及携带者的子代，妊娠后，应行产前诊断，如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形，应考虑终止妊娠。

（2）生殖道解剖异常：

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”中提及

关于解剖异常的纠正能否改善RSA的妊娠结局，目前尚存在争议。2016年中国专家共识建议对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除；单角子宫患者无有效的手术方法，应加强孕期监护，以便及时发现并发症并予以处理［3］。

2016年中国专家共识建议对于宫腔粘连者行宫腔镜粘连分离术，子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术［3］；2017年ESHRE对于子宫肌瘤、内膜息肉、宫腔粘连不推荐手术治疗［1］。

子宫颈机能不全对明确诊断者应在妊娠期择日行子宫颈环扎术，手术时机应选择在既往发生流产的孕周前，一般在妊娠12～16周进行。对无明显子宫颈机能不全的RSA患者，尤其是有多次清宫、多次宫腔镜检查手术操作者，子宫颈机能不全的发生危险增加，妊娠期应加强子宫颈机能的动态监测，一般自妊娠12周开始，每4周监测1次，必要时可缩短监测时间，每1～2周监测1次，以便及时发现子宫颈机能不全并及时给予处理；对于妊娠期发现无痛性子宫颈扩张者，尽可能行紧急子宫颈环扎术，以最大限度地延长孕周。

“复发性流产诊治的专家共识”中提及

①子宫颈机能不全：

专家观点或推荐：建议对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13~14周行预防性子宫颈环扎术。

②先天性子宫发育异常：

专家观点或推荐：建议对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔；单角子宫患者无有效的手术纠正措施，应加强孕期监护，及时发现并发症并予以处理。

③其他的子宫病变：

专家观点或推荐：建议对于宫腔粘连的RSA患者行宫腔镜粘连分离术，术后放置宫内节育器，防止再次粘连，或周期性使用雌激素及人工周期，以促进子宫内膜生长。子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术。

（3）内分泌异常：

①甲亢

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”中提及：建议合并甲亢者在控制病情后方可受孕，妊娠期应加强监测。常用药物为丙基硫氧嘧啶（PTU），孕期使用较为安全，不会增加胎儿畸形和新生儿甲减的发生风险。

“复发性流产诊治的专家共识”

专家观点或推荐：甲亢：一般建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，不会增加胎儿畸形的发生率。

②甲减

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”中提及：建议对合并甲减者给予甲状腺激素治疗，当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期严密监测甲状腺功能，每2～4周检查1次，依据TSH等指标的变化及时调整甲状腺激素剂量。亚临床甲减患者也应酌情补充甲状腺素，使TSH控制在相应孕周的正常水平。

“复发性流产诊治的专家共识”

专家观点或推荐：

甲减：凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。

亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在正常水平，并可适当补充碘剂。

③糖尿病

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”中提及：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖控制理想后3个月方可受孕，并于计划妊娠前3个月停用妊娠期禁用的降糖药，改为胰岛素治疗，孕期严密监测血糖和糖化血红蛋白水平。

“复发性流产诊治的专家共识”

专家观点或推荐：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围，并于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。

④PCOS

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”中提及：建议患者通过生活方式调整、药物干预等措施改善卵巢功能及糖脂代谢。但目前仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低伴有PCOS的RSA患者流产率［1］。

复发性流产诊治的专家共识

专家观点或推荐：PCOS是否导致RSA发生目前仍有争议。目前，仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。

⑤HPRL

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”中提及：

对于HPRL者推荐溴隐亭治疗，建议PRL控制在正常范围之后方可考虑妊娠。

⑥黄体功能不全

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”中提及：建议针对黄体功能不全患者排卵后开始给予黄体支持。常用药物有地屈孕酮、黄体酮针剂、微粒化黄体酮、黄体酮阴道凝胶等。

（4）感染因素：

孕前应根据不同的感染原进行相应的抗感染治疗。

自然流产诊治中国专家共识（2020年版）

专家观点和建议：建议对有明显生殖道感染临床表现的患者，在孕前根据病原体的种类给予针对性治疗，感染控制后方可受孕。目前尚无足够的证据表明抗生素治疗能改善无感染临床表现或证据者的妊娠结局。

复发性流产诊治的专家共识

[专家观点或推荐]建议存在生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原体的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。

（5）免疫因素

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”中提及：自身免疫异常自身免疫异常能增加流产等不良妊娠结局的风险。RSA合并SLE、SS、SSc以及UCTD等风湿免疫病妇产科及生殖科医生应联合风湿免疫科医生共同制定诊疗方案，一同管理。

“复发性流产诊治的专家共识”中提及需要根据患者的免疫功能紊乱类型进行有针对性的治疗。

①自身免疫功能紊乱：

APS

[专家观点或推荐]对于既往无流产史或单次流产发生在妊娠10周以前者，可不予特殊治疗，或予小剂量阿司匹林（75mg/d）；对于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流产者，在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗，5000U皮下注射，每日2次，直至分娩前停药；对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外，由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高，因此，抗凝治疗应持续至产后6至12周，既往有血栓者产后可改用华法林。

目前，有专家提出非典型产科APS的概念：

a:APL阳性，但临床表现不典型（如2次小于妊娠10周的不明原因流产；3次或3次以上非连续不明原因的流产）。

b:有典型APS临床表现，但APL间歇性阳性者。

c：APL实验室指标不满足中高滴度阳性（大于第99百分位数），仅是低滴度阳性（第95~99百分位数）。这些患者是否需要抗凝治疗？对此研究表明，对于非典型产科APS用低分子肝素治疗具有良好的妊娠结局。因此，建议对非典型产科APS患者进行抗凝治疗，但应按个体化处理，即治疗过程中严密监测胚胎发育情况，定期复查APL情况，胚胎发育良好且APL连续3次阴性时方可考虑停药。

抗核抗体阳性：

[专家观点或推荐]建议对抗核抗体阳性的RSA患者采用肾上腺皮质激素治疗，泼尼松10~20mg/d。

抗甲状腺抗体阳性：

[专家观点或推荐]对甲状腺自身抗体阳性的RSA患者可考虑使用小剂量甲状腺素治疗。含硒制剂是否有助于降低流产率，目前，尚无足够的循证医学证据，可酌情选用。

②同种免疫功能紊乱：

[专家观点或推荐]虽然目前对LIT或静脉注射丙种球蛋白治疗仍有较大争议，但仍有临床实践证明，免疫治疗对防治早期RSA有一定疗效，对于已经排除各种明确致病因素，考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因RSA患者，尤其是封闭抗体阴性及NK细胞数量及活性升高者，给予LIT或静脉注射丙种球蛋白仍可作为一种治疗手段

“复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识中”提及

①RSA合并常见风湿免疫病患者妊娠期免疫抑制剂的应用

a:RSA合并SLE患者妊娠期免疫抑制剂的应用：既往有流产或死产病史者、受孕时伴有活动性肾炎、高血压和aPL阳性者的不良妊娠结局风险性将明显增加。因此，对RSA合并SLE患者妊娠期的管理除了进行抗血小板和抗凝治疗外，免疫抑制治疗也是必需的，免疫抑制剂应用的目的是控制SLE病情，改善妊娠结局。常用的免疫抑制剂包括HCQ，糖皮质激素、AZA、CsA、他克莫司、静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin，IVIG)等[17-25]。

b:RSA合并APS患者妊娠期免疫抑制剂的应用：根据发病原因APS可以分为原发性和继发性。虽然目前的研究证实APS引起不良妊娠结局的最明确机制是母-胎界面的血栓形成，但也有研究证实aPL导致母-胎界面的炎症反应也可能是APS患者发生流产的发病机制。单纯的抗凝和抗血小板治疗仍然有20%~30%患者再次发生妊娠丢失。因此，RSA合并APS的患者，除核心的抗凝和抗血小板治疗外，仍需考虑添加免疫抑制剂治疗，如HCQ和糖皮质激素等[20,21]。

c：RSA合并SS患者妊娠期免疫抑制剂的应用：SS患者妊娠时，胎盘可作为靶器官而受到免疫损害，造成胎盘功能障碍[22]。SS合并妊娠会增加妊娠并发症和胎儿丢失的风险。如果SS同时合并APS，则流产、早产、溶血、肝酶升高、血小板减少、子痫和胎盘血肿的发病风险增加。研究显示在抗SSA/Ro抗体阳性的SS患者中使用HCQ，可减少胎儿先天性心脏传导阻滞的发病风险[23]。

d:RSA合并RA妊娠期免疫抑制剂的应用：

RA患者RSA、FGR和胎膜早破的发病风险增加，RA的疾病活动度与早产、小于胎龄儿、新生儿低体质量等密切相关[24]。依据病情，RSA合并RA患者妊娠期常用的改善病情的药物有：HCQ疗效肯定，安全性高[19]；SSZ、AZA、CsA、他克莫司等可在RA患者妊娠期使用，但尚无大样本数据证实这些药物能改善RA患者的妊娠结局[25]；妊娠期RA疾病活动时，小剂量糖皮质激素可有效降低疾病活动度，生物制剂胎盘穿透率越低，胎儿的安全性越高，但生物制剂在RSA合并RA患者妊娠期使用能否改善妊娠结局仍存在争议。

e:RSA合并UCTD患者妊娠期免疫抑制剂的应用：妊娠会增加UCTD转化为SLE、APS、SS、炎症性肌病、硬皮病等疾病的风险。UCTD患者在妊娠过程中可能出现严重并发症，如血小板进行性减少或血栓性血小板减少性紫癜、心肌炎、非特异性间质性肺病、心血管疾病、血管炎、心包填塞、肝损害等。因此，要重视RSA人群UCTD的筛查和诊断[28]。RSA合并UCTD妊娠期常用的免疫抑制剂有：HCQ、糖皮质激素、AZA、CsA、他克莫司和IVIG等。

②不明原因复发性流产(unexplainedrecurrentspontaneousabortion，URSA）患者妊娠期免疫抑制剂的应用

虽然目前研究认为URSA的发生与母-胎免疫耐受失衡有关，被认为是一种同种免疫病，但其发病机制尚不完全清楚，由于病因及发病机制不明，对URSA的治疗目前仍缺乏公认的有效的治疗手段。

专家观点和建议：对于URSA患者免疫抑制剂的应用：不推荐免疫抑制剂、免疫调节剂如糖皮质激素、HCQ、IVIG、CsA、淋巴细胞主动免疫治疗等作为URSA的常规治疗方案，除非在取得患者知情同意的情况下进行临床试验。

（6）血栓前状态

复发性流产诊治的专家共识

专家观点或推荐：

①治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。低分子肝素一般用法是5000U皮下注射，每天1~2次。用药时间可从孕早期开始，一般在检测血β-hCG诊断妊娠即开始用药，在治疗过程中如监测胎儿发育良好，血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药，停药后定期复查血栓前状态的相关指标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需考虑重新开始用药，必要时治疗可持续至整个孕期，在终止妊娠前24h停止使用。

②阿司匹林对胎儿的安全性目前尚处于研究之中，建议小剂量阿司匹林于孕前使用，推荐剂量为50~75mg/d，在治疗过程中要注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。

③除以上抗凝治疗之外，对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B12可取得一定疗效。

“复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识”中提及

对于各种病因所致的PTS合并RSA患者，治疗目的在于减少或消除血栓栓塞事件的风险，减少流产以及各种产科并发症的发生，从而改善妊娠结局。针对PTS和自身免疫异常所致的RSA，目前认为使用抗凝和/或抗血小板治疗能明显改善妊娠结局。临床上常使用低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）和/或联合使用低剂量阿司匹林（lowdoseaspirin，LDA，LDA小于等于100mg/d）进行抗凝和抗血小板治疗。

（7）原因不明复发性流产

监测排卵后，可按黄体功能不足给以地屈孕酮治疗，每天20mg口服。确诊妊娠后继续给药直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，并嘱其卧床休息，禁忌性生活，补充维生素E并给予心理治疗，以解除其精神紧张，并安定其情绪。同时在孕前和孕期尽量避免接触环境毒性物质。

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”

专家观点和建议：对不明原因RSA不推荐IVIG、CsA、泼尼松、HCQ、淋巴细胞主动免疫治疗（LIT）、G-CSF、脂肪乳、抗TNF-α制剂、抗凝治疗作为URSA的常规治疗方案，除非在取得患者知情同意的情况下进行规范化的临床试验。

孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南推荐意见9：推荐不明原因复发性流产患者使用孕激素，以期提高妊娠结局（2B）；不同孕激素类型中，因地屈孕酮在降低流产率及提高活产率方面表现佳，优先推荐不明原因复发性流产患者口服地屈孕酮（1B）。

由于目前尚缺乏针对于孕激素治疗不明原因复发性流产用药起止时间的研究，一般依据国内临床经验使用，经指南专家组讨论，本指南推荐不明原因复发性流产患者从排卵后3d内使用孕激素至孕10周，或至前次流产的孕周后1~2周，若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药。

（8）男性因素

关于男性因素与RSA的关系尚不明确。目前针对男性异常因素治疗措施的疗效尚不明确。2012年ASRM、2017年ESHRE指南均不推荐对RSA配偶进行抗氧化治疗［1-2］。

自然流产诊治中国专家共识（2020年版）

专家观点和建议：建议对RSA患者配偶纠正不良生活方式，不推荐对其配偶采取抗氧化等治疗措施。

（9）其他因素

自然流产诊治中国专家共识（2020年版）

专家观点和建议：建议RSA患者纠正不良生活习惯、改变不良生活和工作环境；对有心理障碍的患者给予心理疏导，必要时给予药物治疗。

7、感染性流产

感染多为不全流产合并感染。治疗原则应积极控制感染，若阴道流血不多，应用广谱抗生素2～3天，待控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织以止血。若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。

二、流产再次妊娠后检测及管理

1、RSA患者妊娠后的母体及胎儿的监测

“自然流产诊治中国专家共识（2020年版）”提及

RSA患者妊娠后要进行严密的随访和监测，包括母体本身和胚胎、胎儿生长发育监测两方面。除了进行正规的产前检查外，还需根据母体的病情特点进行有关指标的监测，以便及时调整治疗方案。

（1）早孕期监测

专家观点和建议：条件性推荐对RSA患者妊娠后检测血β-hCG水平，不推荐检测早孕期血清孕酮水平及其变化；建议于孕6～7周时行首次超声检查，如见异常应每隔1～2周定期复查，根据孕囊大小、胚芽发育、心管搏动以及卵黄囊等情况综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保胎。一般认为孕囊平均直径达25mm，仍未见胚芽，胚芽7mm以上仍未见心管搏动者，均预示流产不可避免。

（2）妊娠中晚期监测

专家观点和建议：对有合并症的RSA患者，如合并SLE、APS、UCTD、高血压病、糖尿病、慢性肾病、PTS等疾病，孕期应通过相关检查来监测病情变化，同时通过相应的检查以判断胎儿胎盘功能，以便及时调整治疗方案，对于病情严重且复杂的患者建议进行多学科管理；应做好遗传咨询，加强胎儿出生缺陷监测，必要时行产前诊断。尤其在妊娠晚期，应加强对胎儿安危的监测，适时终止妊娠。

“复发性流产诊治的专家共识”中提及

有RSA病史者一旦妊娠要进行严密的监测和适当的处理。

（1）激素水平监测

一般认为，早孕期若β-hCG呈持续低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流产的可能性大，孕激素水平明显低下者也提示妊娠结局不良。

专家观点或推荐：建议对RSA患者妊娠后定期检测β-hCG水平，每周1~2次。

（2）超声检查

早孕期B超监测胎心搏动情况对诊断RSA有一定的预测价值。在排除受孕延迟后，妊娠7周孕囊直径达20mm时，如未见到卵黄囊则提示妊娠预后不良；妊娠8周时B超仍未发现胎心搏动或孕囊较正常为小，则预示流产可能性极大。

专家观点或推荐：建议于孕6~7周时首次行B超检查，如见异常应每隔1~2周定期复查直至胚胎发育情况稳定，可见胎心搏动。

（3）其他

RSA患者的胎儿出生缺陷发生率高，应做好遗传咨询。此外，有免疫性流产史的患者，孕晚期易并发胎盘功能损害，必须严密监测胎儿情况，适时终止妊娠。

专家观点或推荐：RSA患者孕12周后需注意胎儿先天性缺陷的筛查，必要时应行产前诊断。有免疫性流产史的患者，孕38周可考虑终止妊娠。

“复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识”中提及

（1）母体的监测

①孕前风险评估：对PTS合并RSA的患者再次妊娠前应进行充分的孕期风险评估。尤其是合并APS、SLE和UCTD等AID患者，要详细询问病史，包括以往的血栓形成、妊娠丢失史、目前治疗情况、有无器官受累（如心、脑、肺动脉和肾等重要器官）等情况，告知患者可能存在血栓或中风等风险，以及发生早期流产、子痫前期、胎儿生长受限、早产和死胎等不良妊娠结局。

②孕期监测：随着妊娠的进展，PTS合并RSA患者妊娠合并症的病情可能会加重，各种妊娠并发症的发生危险也逐渐增加。孕期应通过相关检查来监测病情变化，除了常规监测凝血功能外，还需要进行传统心血管危险因素的筛查，包括高血压、血脂异常和糖尿病等因素，并与其他妊娠并发症/合并症进行鉴别。

对于孕前或孕早期已确诊的APS患者，妊娠期aPLs抗体滴度变化不应作为药物剂量调整或停药的依据。对于仅是OAPS的妇女和无症状携带者应该保护防止发生第一次血栓。合并APS和SLE等AID的患者应采取多学科管理模式，即需要妇产科、风湿免疫科和血液科等多学科医师共同参与管理，严密观察母体病情变化。

（2）胎儿的监测

①妊娠早期：通过超声检查核准孕周，建议于妊娠6~7周时行首次超声检查，如见异常应每隔1~2周定期复查，根据孕囊大小、胚芽发育、心管搏动以及卵黄囊等情况综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保胎。

②妊娠中期：做好遗传咨询，加强胎儿出生缺陷监测，必要时行产前诊断。对于继发性APS患者，如果抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体阳性，临床应重视两者对胎儿心脏传导系统的影响。

③妊娠晚期：加强对胎儿安危的监测，每3~4周超声评估胎儿生长情况、羊水量、脐动脉血流及胎心监护，结合其他检查评估胎儿胎盘功能，适时终止妊娠。

2、药物使用的监测

“复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识”

专家观点及建议：

（1）抗凝药物使用的监测

①肝素监测：

一般情况下，使用预防剂量的LMWH抗凝治疗时，不需要常规监测抗Ⅹa活性，但对于特殊人群需要监测，如体质量过轻（小于等于45kg）、体质量过重（大于等于80kg）、肾功能异常以及有出血倾向者，可依据抗Ⅹa活性调整LMWH剂量，避免剂量不足或过量。