稽留流产
概述
胎儿死亡数天或数周滞留宫腔内未能自然排出 病因包括胚胎、母体、父亲和环境因素 可有早孕反应消失、少量阴道流血，或无症状 治疗以药物引产（药流）或刮宫术为主疾病定义
稽留流产（missed abortion）又称过期流产，指胚胎或胎儿死亡后数天或数周滞留在宫腔未能及时自然排出，是自然流产的一种特殊类型。
主要表现为恶心、呕吐等早孕反应消失，出现少量断续的阴道流血、腹痛等，也可能没有任何症状。如果稽留流产时间过长，可能引起凝血功能障碍，造成严重出血，威胁母体生命。
病因
稽留流产是自然流产的一种特殊情况，主要病因包括胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素。
胚胎因素主要是染色体异常；母体因素包括全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常、免疫因素等；父亲因素如精子染色体异常；过多接触环境中的有害化学物质，也是导致稽留流产。基本病因
胚胎因素
胚胎或胎儿染色体数目或结构异常是早期流产最常见的原因，约占50%~60%。
母体因素
全身性疾病孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病（如各种恶性肿瘤）、慢性肝肾疾病或高血压等，均可能导致流产。TORCH感染（包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒的感染等）虽对孕妇本身的损伤不大，但可感染胎儿导致流产。
生殖器异常子宫畸形（如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等）、子宫肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些肌壁间肌瘤）、子宫腺肌病、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。
宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈机能不全，可导致胎膜早破而发生晚期流产。
内分泌异常女性内分泌功能异常（如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等）、甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。
强烈应激与不良习惯妊娠期无论严重的躯体刺激（如手术、直接撞击腹部、性交过频）还是心理上的不良刺激（过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤）均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、二醋吗啡（海洛因）等毒品，也可能导致流产。
免疫功能异常包括母体自身免疫功能异常和母胎双方免疫不耐受。孕妇抗磷脂抗体产生过多可使胚胎或胎儿受到影响而发生流产。母胎血型不合，可导致双方免疫不耐受，直接影响胚胎发育致使流产发生。
父亲因素
有研究证实精子的染色体异常可导致自然流产。但临床上精子畸形率异常增高是否与自然流产有关，尚无明确的证据。
环境因素
过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。
诱发因素
年龄
母体年龄≥35岁是引起稽留流产的高危因素之一。
流产史
既往发生过流产的孕妇更容易发生流产：有过两次流产史的女性，再次发生流产的几率为24%；有过三次流产的女性再发流产的几率为30%；经历过四次流产者再出现流产的几率较大，为40%~60%。
体重
母体体重过轻或超重。
药物
持续而大量地使用孕激素治疗先兆流产可能增加稽留流产的发病风险。
症状
患者主要表现为早孕反应消失，出现少量阴道出血，子宫收缩产生腹痛，但是部分患者也可没有任何症状。
典型症状
孕妇乏力、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等早孕反应消失，有先兆流产症状，如出现少量阴道出血，常为暗红色或血性白带，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。
按妊娠时间计算已达到中期妊娠，但没有感觉到腹部增大，或原有的胎动消失。
就医
该病对母体的危害性比较大，一旦出现下列情况，需要及时就医：
孕妇早孕反应突然消失，出现少量阴道流血，并伴有腹部疼痛。到妊娠中期，没有感觉到腹部增大，孕20周后没有感觉到胎动或原有胎动消失。如果死亡的胚胎或胎儿在宫内稽留时间过长，引起凝血功能障碍导致严重出血，需要紧急就医。医生主要根据患者的病史及临床表现，结合超声、hCG测定等检查确认。
医生可能会问如下问题来了解病史，患者可提前准备：
最后一次月经的时间。有无恶心、晨起呕吐等早孕反应，近期早孕反应是否减轻或消失。症状出现的时间，是持续还是间歇出现。阴道是否流血，与之前月经量最大的时候相比，出血量是更多、更少还是差不多，流血持续时间。有无阴道排液及妊娠组织排出。是否伴有腹痛，腹痛的部位、是哪种疼痛、疼痛的严重程度。是否有发烧，阴道分泌物是什么样子的，有无臭味。既往是否有过流产。以前是否怀过孕，若是，怀孕期间是否有过并发症。身体是否还存在其他基础疾病。就诊科室
妇产科。
相关检查
查体
包括测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者有无贫血及感染征象。
医生还会建议患者进行妇科检查，以查看宫颈口是否扩张、羊膜囊是否膨出、有无妊娠物堵塞宫颈口；检查子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。稽留流产患者宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，听诊不到胎心搏动。
实验室检查
妊娠试验临床多采用试纸法，明确是否妊娠。
为了进一步了解流产的预后，医生会建议测定人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）。一般受精后8~9天在母体血中即可测出β-hCG，随着妊娠的进程，β-hCG逐渐升高，妊娠初期β-hCG成倍增长的时间为48小时左右。若β-hCG值低或呈下降趋势，提示可能发生流产或异位妊娠。
孕激素测定妊娠后血清孕激素水平较孕7周前可略有下降，自孕7周开始持续升高，孕7周平均为76.4±23.7nmol/L，孕8周为 89.2±24.6nmol/L。若孕激素水平过低，流产或异位妊娠风险增加。
血常规检查可以帮助判断出血的程度及是否有贫血。
其他测定促甲状腺激素TSH、游离T3和T4有助于甲状腺功能的判断；为了明确稽留流产的原因，医生可能建议夫妻双方做染色体检查，以确定染色体是否存在异常。
影像学检查
稽留流产可借助超声检查协助确诊。超声检查可明确胎儿有无心跳，确定胚胎是否存活，指导医生采取正确的治疗方法。
治疗
该病治疗以药物引产或刮宫术为主。但是由于胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，可使刮宫困难。因本病可引起凝血功能障碍，因此医生在处理前会检查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。
在药物诱导排出妊娠物或手术治疗后，医生通常会应用超声检查评估宫腔内是否有妊娠物残留。
药物治疗
雌激素
可提高子宫肌层对缩宫素的敏感性。
米非司酮+米索前列醇或静脉滴注缩宫素
适用于子宫>12孕周者，可诱导宫颈扩张，增强子宫收缩，从而使胎儿、胎盘排出。
前列腺素或依沙吖啶
可进行引产，促使胎儿、胎盘排出。
抗生素
稽留流产病程往往较长，且多合并阴道流血，易继发感染，医生在治疗过程中可能会给予患者抗生素治疗。
手术治疗
本病的手术方法主要是刮宫术，目的是使死亡的胚胎或胎儿排出子宫。
适应证
凝血功能正常、子宫＜12孕周者可行刮宫术，一次不能刮净，医生会在5~7日后再次刮宫；凝血功能异常者，医生会给患者输注新鲜血、血浆、纤维蛋白原等，等到凝血功能好转后，再行刮宫。
并发症
手术可能发生术中及术后出血、子宫穿孔、宫颈损伤、妊娠物残留、感染，还可能发生宫腔粘连，导致将来不能怀孕等。
预后
该病通过及时、合理的治疗可以使稽留的妊娠物排出，但也有残留物滞于宫腔的可能。
治疗后患者通常在6周内恢复月经，经手术治疗者可能出现宫腔粘连，严重者可发生月经不恢复或月经过少。
稽留流产后大多数女性都能正常怀孕，但是相比于没有发生过稽留流产的女性，其再次发病的风险增加。
并发症
弥散性血管内凝血
晚期流产妊娠物在宫腔内稽留时间过长，可能发生弥散性血管内凝血（DIC），导致凝血功能障碍（比如正常人的皮肤被划了一个小伤口，在按压伤口几分钟后出血会停止，但是凝血功能障碍的人在松开伤口仍会有出血），造成严重出血。
继发感染
如果阴道流血时间长，有可能引起宫腔、盆腔感染，严重者可并发腹膜炎、败血症及感染性休克。
日常
该病的日常生活管理重在调整好患者情绪、健康饮食，促进身体恢复。目前没有方法可以确保患者不发生流产，但是可以通过婚前检查、定期产检、避免接触有毒化学物和治疗基础疾病等来降低发病风险。
家庭护理
流产可能会让患者感到悲伤、愤怒、孤独，甚至自责，患者的配偶也一般会经历悲伤的过程，夫妻双方可以向亲朋好友倾诉或是采取一些减轻精神压力的措施。
部分女性可能会出现抑郁症状，此时需要寻求心理医生的帮助。
日常病情监测
稽留流产治疗后会有少量阴道流血，患者应密切观察出血量，如果出血量过多或出血时间长超过2周，应及时就医。
如果出现发烧、腹痛并逐渐加重，应当立即就医，以免耽误病情。
阴道排出有臭味的分泌物，提示有感染的可能，需要及时复诊进行诊治。
特别注意事项
流产后不要在阴道内放置包括卫生棉条在内的任何物品，产后复查前不要有性生活。
大多数稽留流产的女性都能再次顺利怀孕，准备怀孕时应事先和医生沟通，咨询医生再次怀孕的时间。有些医生建议月经恢复正常1~3个月，并且情感上也做好了再次怀孕的准备时可尝试受孕。
预防
由胎儿染色体异常引起的稽留流产目前没有有效的预防措施，但是多次发生稽留流产的夫妇在孕前进行染色体检查可能降低其发生的可能性。此外，孕期保持健康的生活方式也可能会减少稽留流产的发病风险，具体措施如下：
进行适当锻炼，保持正常体重，摄入健康、富含营养的食物。保持平和的心态，减轻压力。感染是导致本病的一个重要因素，日常生活中应尽量避免致病菌的感染。避免接触环境中有毒有害物质，如砷，铅，甲醛，苯和环氧乙烷。同时孕期要戒烟戒酒、禁止吸毒，禁止吸二手烟。避免辐射，尽量避免做X射线。谨慎服药，在使用任何药物（包括非处方药）前最好咨询医生。患有基础疾病者，需要积极治疗以控制病情。遵医嘱定期到医院进行产检。参考资料
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