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国家基本公共卫生项目｜高血压患者健康管理服务指南

泰然健康网
2025-07-13 22:19

2024年5月17日，世界高血压日如期而至，今年的主题聚焦于“精准测量，有效控制，健康长寿”。这一主题旨在呼吁大众更加重视高血压的防控，通过精准的测量手段，实现对高血压的有效控制，从而促进全民健康长寿。

高血压，这一影响人们健康的重要疾病，其诊断标准在于三次或三次以上的非同日血压测量结果。当收缩压达到或超过140mmHg，舒张压达到或超过90mmHg时，便可确诊为高血压。长期未加控制的高血压会显著增加心脑血管疾病和肾脏疾病的风险。而高血压的常见症状包括头痛、头晕或眩晕、心悸以及视物模糊等。那么，哪些人群更易受到高血压的威胁呢？

存在高血压家族史的人群；肥胖或腹型肥胖者；老年人群；长期摄入高钠饮食者。
对于已确诊的高血压患者，社区卫生室提供建档管理服务。社区医生会定期监测患者血压，提供用药指导，并开展健康教育，旨在帮助患者更科学地管理血压，改善疾病预后，并降低并发症的风险。

一、服务人群

对于已确诊的高血压患者，社区卫生室提供专业的建档管理服务。这一服务旨在帮助患者更有效地控制血压，预防并发症，并改善疾病的预后。通过社区医生的定期监测和指导，患者能够获得个性化的用药建议和健康教育，从而科学地管理自己的血压状况。
35岁及以上的辖区常住居民中，原发性高血压患者是社区卫生室服务的主要对象。这些患者通过社区卫生室的专业建档管理服务，能够得到更有效的血压控制，降低并发症的风险，并改善疾病的整体预后。社区医生的定期监测和个性化指导，为患者提供了科学的用药建议和健康教育，助力他们更好地自我管理血压状况。

二、服务内容概览

社区卫生室针对35岁及以上的辖区常住居民，特别是原发性高血压患者，提供全面的服务。这些服务不仅包括专业建档管理，以确保每位患者都能得到个性化的关注，还包括定期的血压监测和健康教育。通过这些措施，社区卫生室致力于帮助患者更有效地控制血压，降低并发症的风险，并改善疾病的整体预后。
（一）筛查服务
社区卫生室为35岁及以上的辖区常住居民，特别是原发性高血压患者，提供专业的筛查服务。通过定期的血压监测和健康评估，旨在及早发现潜在的健康问题，为患者提供及时的干预和治疗。

社区卫生室为辖区内35岁及以上的常住居民提供免费的血压测量服务，确保每年至少进行一次（非同日三次测量）。若某居民首次筛查时收缩压达到或超过140mmHg，或舒张压达到或超过90mmHg，在排除可能导致血压升高的因素后，会预约其进行复查。若非同日连续三次测量血压均高于正常标准，则可初步诊断为高血压。此时，我们会建议将患者转诊至条件更为优越的上级医院进行确诊，并获取治疗方案。我们将于2周内跟进转诊结果，并将已确诊的原发性高血压患者纳入我们的高血压患者健康管理范畴。对于可能存在继发性高血压的患者，我们会及时协助其转诊。针对存在以下六项高危因素中的任一项的居民，我们建议每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导：
（1）血压高值，即收缩压在130至139mmHg之间和/或舒张压在85至89mmHg之间；
（2）超重或肥胖，以及腹型肥胖；
（3）有高血压家族史；
（4）长期膳食高盐，平均每日钠盐摄入量达到或超过9克；
（5）长期过量饮酒，每日饮白酒量达到或超过100ml；
（6）年龄达到或超过55岁。实施分级随访管理。
对于原发性高血压患者，我们遵循分级管理原则，确保每年提供至少4次面对面的随访，并根据患者管理级别进行适时调整。

（1）一级管理：针对1级高血压且无其他危险因素的低危患者，我们建议每3个月进行一次随访，以监测病情控制情况。在此阶段，健康教育及非药物干预是重点，对于初诊患者，若非药物治疗3个月后效果不佳，则考虑药物治疗，并密切关注药物疗效及不良反应。

（2）二级管理：对于1级高血压伴有1-2个危险因素或2级高血压伴有（不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危患者，我们建议每2个月进行一次随访。此阶段将健康教育与用药指导相结合，特别强调靶器官损害的早期筛查和检出，并针对性地提供行为干预技能和规范用药指导。

（3）三级管理：针对除一、二级管理以外的高危患者，我们建议每月进行一次随访。在此阶段，重点是加强规律降压治疗，密切关注药物疗效及副作用，同时强调靶器官损害的检出干预以及急性心脑血管事件的早期监测和处理。此外，还将提供有针对性的健康教育和行为干预技能指导。
2. 随访评估
（1）在随访过程中，首要任务是测量患者的血压，并仔细评估是否存在任何危急症状，如收缩压达到或超过180mmHg，舒张压达到或超过110mmHg；或者出现意识改变、剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋无法平卧、心前区疼痛等危急症状。同时，也要关注患者是否处于妊娠期或哺乳期，并伴有高于正常的血压。一旦发现这些危急情况，或存在其他无法处理的疾病时，必须立即紧急转诊，并在转诊后2周内由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）主动随访转诊情况。

（2）若患者无需紧急转诊，接下来应详细询问其自上次随访以来的症状变化。

（3）在评估过程中，还需测量患者的体重和心率，并计算其体质指数（BMI）。

（4）此外，还应详细询问患者关于心脑血管疾病、糖尿病等慢性病史，以及吸烟、饮酒、运动习惯和摄盐情况等生活方式的信息。

（5）最后，要了解患者的服药情况，包括正在服用的药物种类、剂量和服药时间等。

（三）分类干预

针对不同情况的患者，我们将采取不同的干预措施：

（1）对于血压控制满意、无药物不良反应且无新发并发症或原有并发症无加重的患者，我们将预约下一次随访时间。

（2）对于第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，我们将结合其服药依从性，必要时调整药物剂量或更换药物，并在2周内进行随访。

（3）对于连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，我们将建议其转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。

（4）对于所有患者，我们都将进行有针对性的健康教育，并与患者共同制定生活方式改进目标，在下一次随访时评估进展。同时，我们会告知患者出现异常症状时应立即就诊。

（四）健康体检
对原发性高血压患者，建议每年至少进行一次全面的健康体检，该体检可与随访过程相结合。体检应涵盖体温、脉搏、呼吸、血压等基础指标的测量，以及身高、体重、腰围的评估。此外，还需进行皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部和腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行综合判断。具体体检项目可参照《居民健康档案管理服务规范》中的健康体检表。有条件的地区还推荐增加血糖、血脂、血肌酐、血钾浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、眼底、心电图和B超等深入检查。

三、体检服务流程

在进行原发性高血压患者的全面健康体检时，应遵循一定的服务流程，以确保体检的顺利进行。首先，与患者进行充分的沟通，了解其病史、家族史和当前症状，为体检提供全面的参考。其次，按照《居民健康档案管理服务规范》中的健康体检表，逐项进行基础指标的测量和评估，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。同时，进行皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部和腹部的常规体格检查，以及口腔、视力、听力和运动功能的综合判断。最后，根据需要增加血糖、血脂、血肌酐等深入检查项目，以全面评估患者的健康状况。
（一）高血压筛查流程图
在原发性高血压患者的体检过程中，高血压筛查是不可或缺的一环。通过流程图，我们可以清晰地了解筛查的每一个步骤，确保工作的有序进行。首先，进行基础指标的测量，包括血压、心率等，以初步判断患者的高血压风险。接着，通过体格检查，深入探索患者的心脏、肺部等关键器官的状态。最后，结合深入检查项目的结果，如血糖、血脂等，进行综合评估，为患者制定个性化的治疗方案提供有力支持。