首页 > 资讯 > 病历书写规范：诊断&治疗全记录

病历书写规范：诊断&治疗全记录

泰然健康网
2025-07-15 11:19

病历书写规范：诊断&治疗全记录
门诊病历是医疗工作中不可或缺的重要文档，它不仅是患者就诊过程的记录，更是医疗、教学、科研工作的基础资料。今天，我们就来详细解析门诊病历的书写要求，确保每一份病历都能达到标准化、规范化。

一、封面内容填写要点

1. 患者基本信息：逐项填写姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费情况等，确保信息准确无误。
2. 药物过敏情况：特别注明患者是否有药物过敏史，以避免可能的过敏反应。

二、初诊病历记录“五有一签名”

1. 主诉：简洁明了地记录患者就诊的主要原因。
2. 病史：详细记录现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史等，以全面了解患者的健康状况。
3. 体检：主要记录阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征，以帮助初步诊断。
4. 初步诊断：分行列出可能性最大的疾病诊断名称，避免使用“待查”等字样，以明确诊断方向。
5. 处理意见：分行列举所用药物、治疗方法、进一步检查项目、生活注意事项、休息方法及期限等，以指导患者的后续治疗和康复。
6. 医师签名：处理意见完成后，医师需签名以确认病历内容的准确性和有效性。

三、复诊病历记录要点

1. 诊疗结果：重点记录前次就诊后的诊疗结果和病情演变情况，以评估治疗效果。
2. 体检侧重：重复检查上次的阳性发现，并注意新出现的体征，以及时发现病情变化。
3. 辅助检查：补充必要的辅助检查和特殊检查，以进一步明确诊断和治疗方案。
4. 疑难病例处理：三次不能确诊的患者，应请上级医师诊视，以提高诊断准确率。

四、其他要求

1. 就诊日期：每次就诊时需填写就诊日期，急诊时还需填写具体时间，以明确诊疗时间。
2. 会诊要求：请求会诊时，需填写请求会诊目的、要求及本科初步意见，并由本院高年资医师签名；被邀请的会诊医师需填写检查所见、诊断和处理意见，以确保会诊质量。
3. 住院与转诊：需要住院时，由医师填写住院证；转诊病员由医师填写病历摘要，以便接收医院了解患者病情。
4. 疫情报告：法定传染病需注明疫情报告情况，以履行法定报告义务。

通过遵循这些要求，我们可以确保门诊病历的书写质量，为医疗、教学、科研等提供可靠的基础资料。希望每一位医疗工作者都能重视门诊病历的书写工作，共同提高医疗质量和服务水平。