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【产麻新谭】椎管内麻醉剖宫产术中疼痛预防和管理：技术方法和人文关怀

泰然健康网
2024-11-28 16:33

复旦大学附属妇产科医院

椎管内麻醉是剖宫产手术首选的麻醉方式，绝大多数情况下椎管内麻醉效果确切可靠，但有时仍会发生阻滞不全的情况而需额外补充麻醉药物。在英国，剖宫产术中椎管内阻滞不全所致疼痛引起的诉讼，已取代全麻术中知晓成为最常见的针对产科麻醉医生的索赔。一般的剖宫产指南中关于这方面的实践缺乏具体建议，对于需要评估什么、怎么评估以及如何定义充分的阻滞缺乏共识。因此，英国的产科麻醉医师协会（Obstetric Anaesthetists’ Association，OAA）近期制定了一个指南，就剖宫产麻醉的三个方面（知情同意、椎管内阻滞评估和术中疼痛管理）提供了务实建议，对指导产科麻醉临床实践很有参考价值。指南于2022年5月在Anaesthesia发表[1]，现分享如下：

建议

1.剖宫产麻醉的知情同意需要对椎管内麻醉和全身麻醉进行解释。

2.对于椎管内麻醉，需告知产妇计划的麻醉阻滞平面和测试方法，有效阻滞的预期感受，以及可能的疼痛和相应治疗策略，包括全身麻醉。

3.对于非择期剖宫产，需告知产妇提供相应麻醉期间任何潜在的胎儿风险。

4.使用公认的椎管内阻滞技术进行剖宫产，并给予足够剂量的局麻药和阿片类药物。

5.使用轻触法作为主要的测试方式，目标是使感觉阻滞平面到T5或更高。如果有疑问应使用第二种测试方法确认感觉阻滞水平。

6.沿两侧锁骨中线至双侧腋中线之间进行测试，当从麻醉区域移动到非麻醉区域时，将首次出现感觉的皮节确定为阻滞平面。

7.测试阻滞平面范围的下限及上限，必要时使用腿后部，以避免接近生殖器区域。

8.直腿抬高测试是一种简单且易于重复的运动阻滞测试方法，有效的阻滞表现为双测无法直腿抬高抵抗重力。

9.重视产妇疼痛或痛苦的抱怨，在安全的情况下要求手术医生停止操作，第一时间静注速效阿片类药物或氯胺酮。

10.如果可能，应尊重产妇的全身麻醉请求。如果多种方法尝试后仍不能实现有效镇痛，建议转全身麻醉。

11.任何在剖宫产期间感到疼痛的患者都应在离院前由更高年资麻醉医生随访，同时联系患者的全科医生。

椎管内阻滞不全的定义、发生率和危险因素

剖宫产椎管内麻醉阻滞不全的发生率因定义、椎管内麻醉技术以及剖宫产的紧迫性而异。“失败”用来描述无明显感觉运动阻滞、完全失败的情况；“部分阻滞”用来描述单侧阻滞、阻滞平面不足、使用佐剂或需转全身麻醉。与硬膜外麻醉相比，腰麻的起效更快、并发症少、术中追加麻醉药的发生率更低。Kinsella等的一项针对5080例剖宫产的单中心前瞻性研究发现：腰麻失败的发生率为6%，硬膜外麻醉时为24%，腰硬联合麻醉失败的发生率为18%。

对于紧急剖宫产，“阻滞失败”的定义比较困难，因为不同指南对于椎管内麻醉转全麻发生率的判断标准大相径庭，特别是当时间紧迫时。皇家麻醉医师学会认为，对于已有硬膜外导管行分娩镇痛的产妇，紧急剖宫产时如在硬膜外给药前实施全身麻醉，也视作椎管内麻醉转全麻，而非直接全身麻醉。使用这个定义后，Kinsella发现椎管内转全麻的发生率为4.9%，而如果去掉这部分硬膜外未给药的病例，椎管内转全麻的发生率为4.1%。

椎管内阻滞不全的危险因素取决于“阻滞失败”的使用范围。Kinsella的定义既包括术前阻滞不全又包括术中镇痛不足。与术前阻滞不全相关的因素包括紧急手术、高BMI、首次剖宫产、及急性胎儿窘迫或母体相关并发症行剖宫产；与术中镇痛不足相关的因素包括术前阻滞不全和手术持续时间。

一项meta分析显示，硬膜外镇痛转剖宫产硬膜外麻醉失败的危险因素包括分娩期间麻醉医生补救给药次数增加、剖宫产的紧急程度以及非产科麻醉专业医生实施麻醉。不管阻滞失败如何定义，最关键的还是麻醉医生能够识别阻滞不全并意识到这会导致产妇术中疼痛和痛苦。准确识别和主动管理对于降低这种风险至关重要。

剖宫产麻醉所需阻滞平面及测试方法 子宫的神经支配来自下腹下丛的交感神经（T10-L1），副交感神经纤维来自盆腔内脏神经（S2-S4）。因此，下腹部横切口剖宫产所需的阻滞平面是T10节段，提示下胸段水平的阻滞即可满足剖宫产基本需求。然而一些内脏器官的交感传入冲动会上行至胸髓（T4-L2），因此阻滞平面需要达到上胸段。

对于感觉神经阻滞，一项早期的前瞻性研究表明轻触觉消失达到T5水平（包含T5）才能降低剖宫产期间的疼痛风险，这一发现已得到广泛的认可。不过，随后的研究也证实，不同感觉评估方式（冷感觉、针刺觉和轻触觉）所测得的感觉阻滞平面各不相同，不能用一种感觉阻滞平面来推断另一种。冷感觉消失高于针刺觉几个皮节，而针刺觉消失可能又比轻触觉高出几个节段。也有一些研究者的发现与之相反，针刺觉消失明显高于冷感觉，而轻触觉消失的平面仍然最低。另外，不管使用何种评估方式，阻滞效果都不会从一个完全没感觉的节段立刻变为下一个完全正常感觉节段，没有证据可以指导究竟哪个节段代表阻滞高度。最后，通过解剖学特征定位相关皮节的方法也存在差异。Congreve等针对80名不同年资麻醉医生进行的研究表明，有七分之一的医生定位平面超出真正的T5至少两个节段。对于运动阻滞，大多数教科书指出，双侧运动阻滞必不可少。无法抬腿抵抗重力表明运动阻滞平面达L1-4，但没有提供中上胸段阻滞程度的信息。Bromage量表及多种改良版本已被用于描述运动阻滞。越来越多的麻醉医生使用直腿抬高试验进行运动阻滞判断。对于交感神经阻滞，作为椎管内麻醉期间整体阻滞评估的组成部分很少受到关注。由于暂时阻断了腰交感神经的信号传导，足部可产生温暖干燥感。

自主神经纤维最容易受到局麻药物的影响，因此，如果没有产生交感神经阻滞，那感觉神经纤维也不太可能被阻断。血压下降不是交感神经阻滞的可靠体征，因为这可能由多种因素造成且易被血管活性药物掩盖。

剖宫产椎管内麻醉的患者知情同意

术前产科麻醉咨询与其他医疗咨询的不同之处在于，产妇可能会出于自身健康以外的原因接受外科手术。特别是在紧急情况下，由于时间紧迫产妇很难得到充分的沟通并解决她所关心的问题。有证据表明，在与患者讨论麻醉方法时，我们往往只着重强调椎管内麻醉。应将全身麻醉作为椎管内麻醉的替代方法进行讨论，而不仅仅是一种抢救手段。当遇到进展中的紧急情况时，为安全起见，可能需要更加简短、机械的方式进行知情同意，尽可能迅速告知以避免加剧失控感、增加不良心理结局风险。积极探索产妇的需求和顾虑可以减少焦虑并提高总体满意度。应牢记，椎管内操作对麻醉医生来说可能是常规性的，但麻醉和剖宫产是产妇重大生活事件的一部分。她对事件的看法以及她的反应将取决于既往的经验，或者缺乏经验、而由其他来源获得的（错误）信息以及事情是否紧急。

许多产妇不论情况是否紧迫都会非常焦虑。从一开始，麻醉医生就需要与产妇积极沟通，这对于椎管内阻滞效果的评估至关重要。在麻醉咨询过程中，麻醉医生需要尝试：（1）对言语和非言语的暗示做出反应；（2）使用恰当的措辞；（3）表示出理解；（4）表现出同理心：（5）积极倾听：（6）提供语言和非语言的鼓励；（7）使产妇的关切合法化。

剖宫产椎管内麻醉的评估

目前没有单一的普遍接受的方法来测试椎管内麻醉阻滞平面。对剖宫产而言，不论腰麻还是硬膜外麻醉，都需要达到足够的阻滞平面。但腰麻起效更快、效果更确切且更易于评估。硬膜外阻滞更具挑战性，需要仔细的评估。在开始手术前应使用多种方式测试椎管内阻滞效果，例如轻触觉的感觉阻滞联合运动阻滞。

1.感觉阻滞评估使用轻触觉作为主要检测方式，阻滞平面至少应达T5。感觉测试虽然是必不可少的，但比其他方式的测试更容易出错，因为它依赖于产妇对所问问题的准确理解和回答。当单独使用感觉测试时，特别是麻醉医生使用的语言不是产妇的第一语言时，术中疼痛的风险可能会增加。另外，在评估阻滞时避免不同节段间过快的移动，以保证产妇有足够的时间做出反应。

2.运动阻滞评估剖宫产所需的感觉阻滞往往伴随确切的腰骶丛运动阻滞。如果产妇可以直腿抬高，无论感觉阻滞平面多高，都不太可能适合剖宫产。确切的S1运动阻滞（足底屈曲）是腰麻的特征，但在硬膜外麻醉中不常见。硬膜外麻醉期间踝关节运动功能正常提示骶部阻滞不充分，这可能会导致术中疼痛。

3.自主神经阻滞评估尽管是确定阻滞质量的方法之一，但目前没有证据证明交感神经阻滞应作为剖宫产麻醉常规评估的一部分。不过交感神经阻滞可用来辅助感觉和运动阻滞评估，以确认药液向双侧扩散。在T10水平出现明确感觉阻滞前，足部不大会产生交感神经阻滞。可以通过双侧脚趾下面对温度的感觉判断阻滞效果，两侧足部温热感或潮湿感存在差异提示阻滞不对称或单侧阻滞。即使感觉测试没有明显差异，阻滞质量在较冷的一侧也不大可能会很好。

没有证据指导椎管内麻醉后何时开始评估阻滞效果及评估的间隔时间。开始时间取决于使用何种椎管内麻醉技术和药物。早期示范某些效果可能会增强患者的信心，但过早测试可能会产生相反的效果。多次测试也可能增加患者的焦虑。如果多次重复测试，产妇可能会因为感到压力越来越大而承认阻滞起效。在开始测试之前，必须向产妇强调她是阻滞的最佳判断者，并且每个人都知道等她准备好的重要性。虽然已要求外科医生在切皮前用镊子测试阻滞程度，但评估的主要责任仍由麻醉医生承担。方框1中展示了一些有用的提示帮助阻滞平面的评估。必须全面准确地记录椎管内阻滞的评估，包括测试方式、从给药到测试的间隔时间，当硬膜外分娩镇痛转硬膜外麻醉时，还应记录之前的阻滞平面。

沟通

除了阻滞评估方面，麻醉医生和产妇之间的良好沟通也非常重要。良好的医患关系可提高感觉评估的准确性。测试感觉阻滞效果有赖于产妇充分理解麻醉医生想知道什么，并能够传达她的感受。测试的可信度取决于产妇反馈的准确度，而这又会受到多种因素的影响，包括：

·苦恼和分心：产妇会重点关注孩子的安全分娩。在紧急情况下，这种担忧可能会被过分放大。

·既往的创伤会增加产妇焦虑，并影响她回答问题的能力。这包括既往妊娠中椎管内阻滞不全或家暴。

·暗示的作用：必须避免使用在法律上叫做“引导证人”的方式提问，例如“我觉得你感觉不到对吗？”人们容易受到暗示，而焦虑、痛苦和疼痛会强化这种暗示。提问应该是开放和中立的。

·等级制度：产妇信任她们的麻醉医生是必要的。但临床情境中期望产妇像“平等的伙伴关系”一样是不现实的。虽然临床医生的信心和专业性使患者放心，但也要意识到这可能会限制产妇说出她的担忧。

·时间紧迫性：对麻醉医生来说，时间紧迫的环境已司空见惯，然而，这种压力对产妇来说是显而易见的，而且可能使其感到恐惧。

·麻醉确认偏差：在绝大多数情况下，椎管内麻醉都是成功的，特别是腰麻。确认偏差意味着麻醉医生可能会在不知不觉中注意符合先前经验的信息。实际上，麻醉医生应该有意识地寻找阻滞不全的迹象。

手术期间的疼痛管理

剖宫产术中出现椎管内阻滞不全时，产妇的反应取决于手术的紧急程度、在手术哪个阶段产生疼痛或不适以及主要麻醉方式。

麻醉医生必须保持情境感知意识，并认识到“完美”的麻醉可能会失败、阻滞平面的测试也不一定绝对准确。此外，阻滞的有效性可能会随着手术进展和时间推移而发生变化。产妇是阻滞效果信息的主要来源，应仔细倾听。

造成患者痛苦的往往不是阻滞失败，而是麻醉管理不充分或延误。麻醉医生对产妇经历的无视可能加剧其痛苦，导致心理创伤。主观的分娩经历是产后创伤的最强预测因素。麻醉医生应该确定产妇疼痛的性质，向她保证她正在被倾听，且会努力让她更舒适。适当的支持可以减轻阻滞不全造成的长期不利影响。术中疼痛管理取决于手术的紧急程度、手术阶段和疼痛的严重程度，应采取以下步骤：

·承认患者的痛苦并通知手术团队。

·要求外科医生在安全的情况下尽快停止手术。如果疼痛严重，并且母、婴的生命均没有危险，应立即停止手术，除非子宫已切开并准备娩出胎儿。如果处于此阶段，应要求产科医生尽快将胎儿娩出。 ·向产妇（和她的伴侣）确认你会管理疼痛。

·如果疼痛发生在早期，特别是在胎儿娩出前，辅助镇痛药物不太可能完全有效。如果手术不是非常紧急，应考虑重新行椎管内麻醉（针对腰麻的情况）或硬膜外加药（针对腰硬联合或硬膜外麻醉的情况）。如果都不可行则建议全身麻醉。

·仅靠笑气和氧气往往是不够的。如果产妇选择继续椎管内麻醉，应考虑重复推注速效阿片类药物（芬太尼25-50μg，阿芬太尼250-500μg）或氯胺酮（10mg推注）。在允许手术重新开始之前确保产妇无痛。注意镇静程度和呼吸频率，尽早面罩吸氧。 ·不要使用抗焦虑药治疗疼痛。

·如果有硬膜外导管并有足够的时间，请测试阻滞平面。可以考虑加药，碱化利多卡因加肾上腺素可最快起效。不要让手术在没有重新评估阻滞平面的情况下重新开始。

·要求外科医生尽量减少手术刺激，例如不要子宫外置，因为这增加了术中恶心呕吐及术后疼痛的发生率，并且不会改善出血和感染等手术结局指标。

·在麻醉记录单上详细记录事件，包括提供何种治疗、患者的反应和任何全麻的建议。 ·如果其他策略失败，并且产妇要求，应提供全身麻醉。

麻醉医生应利用自身专业知识来决定何时需要提供全身麻醉，以及何时建议全麻。如果可能的话，应让产妇参与后续治疗的讨论。

剖宫产术中疼痛产妇的随访

随访对于减少长期心理后遗症至关重要。确保出院前后照顾该产妇的每个人都了解术中事件。主麻医生术后应尽早进行随访（对于实习医生，应由高年资医生提供支持）。必须倾听产妇的意见，并接受她对事件的描述是她们的真实经历。

随访时应解释术中疼痛的可能原因。产妇的任何问题或疑虑都应尽可能得到充分的解决。如果产妇仍感到痛苦，建议由高年资医生进一步随访。术后管理缺乏或不到位可加重长期不良心理结局。应将书面记录发送给该产妇的全科医生和社区助产服务机构。

如果产妇有持续的顾虑，应建议她联系麻醉科，并应确保她在需要时可以获得支持。产妇可能会延迟报告手术期间的疼痛，这个问题可能当她再次怀孕时才被提出。应该告知所有产妇她们可以要求预约麻醉门诊以再次讨论事件，并为下次分娩制定麻醉管理计划。对麻醉医生的不利影响不容忽视。无论资历如何，当事医生都应有机会与另一位麻醉医生讨论。如果提供麻醉的医生是实习医生，则高年资同事应予以支持，并陪伴他们与产妇沟通交流。

指南在资源有限地区的应用

指南中概述的原则在资源有限的环境中也是适用的。椎管内阻滞不全的问题在任何环境都可能发生。然而，背景因素可能会影响当地实践，并使得在不同的临床环境中难以达到相同的标准，例如许多资源有限的国家可能没有适用于椎管内麻醉的阿片类药物。因此，腰麻和硬膜外麻醉将主要依赖于局麻药，致使术中疼痛更易发生，并且需要更充分阻滞。

在资源有限的地区，孕产妇死亡率可能比高收入国家高50倍。麻醉也与这种高死亡率有关，数据显示约七分之一的死亡与麻醉相关。因此，剖宫产术中产妇的不适可能被视为不太重要的结局指标。

关于资源有限地区椎管内麻醉失败的数据很少，但发生率可能更高，在一项研究中接近1/10。南非的一项研究表明，只有56%的麻醉提供者常规检查椎管内阻滞效果。此外，对于可接受的阻滞平面或测试阻滞的最佳方法没有达成一致。对于阻滞不全的处理，非专业麻醉医生更倾向于重复操作而非转全身麻醉。

这些因素意味着在资源有限的地区，对椎管内阻滞进行充分的术前咨询和评估至关重要。在存在语言障碍的地区，智能手机上的视频等新技术可以最大限度地减少焦虑，并确保产妇以她的第一语言接收信息。剖宫产期间疼痛的管理依然可以遵循本指南的原则，尽管可能需要根据相关的孕产妇风险来平衡需要转为全身麻醉的可接受疼痛阈值。除了前面提到的技术外，手术医生使用局部浸润麻醉在安全有效补充镇痛方面具有极大的价值。

述评

目前可能绝大多数的手术都是在全麻下完成的，在常见手术类型中，剖宫产几乎是唯一一种仍然以椎管内阻滞作为首选麻醉方式的手术。由于产妇术中清醒，因此在保障母婴安全的前提下，如何使椎管内麻醉阻滞更充分、镇痛更完善一直是每一个麻醉医生在实施剖宫产手术麻醉时需要仔细考虑的内容。剖宫产术中疼痛的管理虽然看似非常简单，但如何规范地做好却并不容易。英国的这项指南针对剖宫产麻醉的知情同意、椎管内阻滞评估和术中疼痛管理三个方面提出了详细务实的建议。该指南并非规定了一个排他性的管理建议，而是强调了与患者良好沟通的重要性，以充分满足不同患者的个体化诊疗需求。这对于促进产科麻醉临床实践的标准化非常有意义。参考这些建议，在保障母婴安全的基础上，进一步提高舒适化医疗服务能力是我们今后努力的目标。

李雁楠编译 黄绍强审校 参考文献：

[1]Plaat F, Stanford SER, Lucas DN, et.al. Prevention and management of intra-operative pain during caesarean section under neuraxial anaesthesia: a technical and interpersonal approach.Anaesthesia. 2022, 77(5):588-597.DOI10.1111/anae.15717

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