公立医院医疗费用合理控费 关键得看这三驾马车！
作为一个沉浸国内卫生政策领域多年的研究者、实践者，我一直希望以一个普通患者的视角亲身观察一线动向，体验诊疗全程，以此检验我们一直关注的宏大叙事背景下微观层面的反应，离我们的医改目标，到底是远是近？
最近一次的诊疗经历，值得回味。
下脸睑有一处凸起黑痣，很多年了。近两年来脸上其它部位斑点渐增，终于下了决心一并处理掉。五一节前，去了沪上著名三甲医院，先挂激光美容科，医生匆忙间看了一眼说，你这个应该去整形外科。
转科过去，遇到一位年轻而健谈的医生，边开单边和我大谈DRG/DIP。
出于对医务人员天然的好感（或者说倡导全社会尊重医务人员的理念已然内化于心），问清措施和费用后，爽快地约好节后做取痣（斑）手术。
总共开了8颗，1颗是皮内痣，其余均为斑点。局麻，疼痛感尚可容忍，术前等待一个多小时，术中半个来小时，顺便和医生继续聊聊行业现状、医保新规七七八八。
费用共计8000余元，大头是按个数计算的取痣（斑）费用，小头是挂号、耗材、术前检验及那颗痣的病理等费用。
结束后，给医生微信致谢，一次愉快的诊疗体验。
控费的第一道关口 还得交给医者
转折出现在一个多月后。
与单位同事聊天，问及脸上刀口，提到她前几年陪儿子到另一家知名三甲，同样的斑点，激光去除，一颗100元，效果很好。有些吃惊，于是开始查阅祛斑相关医学科普和诊疗方案，并咨询了几位业内朋友。
综合多方意见，除了1颗皮内痣外，其它7颗应属黄褐斑，根据《中国黄褐斑诊疗专家共识》（2021版），我那7颗处于稳定期（「指南」表述为： 近期皮损面积无扩大，颜色无加深，皮损无泛红，搔抓后皮损不发红，玻片压诊大部分不褪色，），且小于3mm的黄褐斑，「指南」推荐的治疗方法为「在系统及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗」。
假设首选激光，比照上海2024版医疗服务价格目录，与手术相比两者间费用差6000元左右。
我不确定这是否是真相。 即便事实如此，我也不会因此对该医生不满。 这笔可能的「溢价」尚在我承受范围，何况诊疗全程对服务和效率的体验比较满意。
根据「医疗三角不可能性」定理，在沪就医，费用可能不得不排在最后。
另一个重要的考量是这次诊疗行为的特殊性，整形外科是纯自费科室，严格意义上，并没有完全纳入从上到下的控费视野，换句话说，一般的诊疗科目和单次费用，不可与我这次的就诊经历一概而论。
但它可能仍然非常典型，让人再次意识到： 控费这块医改的硬骨头。 不管顶层设计如何深思熟虑，数据统计如何卓有成效，现实可能仍然差强人意。
合理控费的基本前提是适宜的诊疗方案。这个「适宜」可以有临床、效价比、主观感受等多维度的定义。 但毫无疑问，在诊疗方案的选择中，医生有最大的主动权。
这种信息不对称的状况，随着技术和制度的演进有所改观，但医方主导仍是不折不扣的主流。 这也意味着，控费的第一道关口，还得交给医者。
排除技术风险、服务质量和患者体验的差别，医生恐怕是首当其冲要面临「利他」和「利己」的纠结。
本例中如果真存在6000元左右的费用差异，指望医生全为患者谋而另出他策，说实话，代入我自己，也难！
把控费希望寄托于遇到心存善意、值得信任的医生，这听起来像玄学。 但就我目前了解的卫生政策现状，尚不可能精准干预到医者心中无数的「一念之间」，其对诊疗方案的主导权在相当大的时间和政策空间维度内是客观存在的。
曾有专家戏称医院最贵的设备，或者说最赚钱的设备就是医生手中「一支笔」。 相对而言，我们对沪上医生的整体素质抱有较高信任，这背后则是政策制定者从上到下的共识，对这一职业的深刻理解，尽可能维持这一群体较高水平的薪酬、社会地位，同时对医德医风持续的教化。 不能说做的很好，但医者的自我约束、守住内心微光，全社会给予的正反馈，还是最基本的。
从来没有任何一个行业像医者这样，被赋予「仁」这个中国传统主流文化中最高的价值追求，「仁心」、「仁术」。
也是因这个职业有「利他主义」的深刻基因，无论是传统文化的悬壶济世还是现代文明的希波克拉底誓言，在这一点上高度一致。 在商业化浪潮席卷的当下，医务人员守住道德高地，需要共同努力。
合理控费的三驾马车离不开患者参与
控费第二个重要但一直薄弱的环节是患者参与。
这个案例中我自己首先做的不好。作为一个自诩理性的患者，身处医疗资源如此丰富之地，加之自身诊疗需求既不复杂又不紧迫，只需稍加咨询比较，也许就能做出性价比更高的选择，但我没有。
既然将自己在诊疗过程中的参与权拱手出让，也就不该埋怨医方没为自己考虑周全。我们现行的医疗体制和运行模式，尚不鼓励患者盲目被动地去接受医疗服务。
事前不做任何比较和选择，过于依赖医生，事后怨天尤人，甚至激发更大医患纠纷，这方面不同诊疗方案的费用差异尚且是次要矛盾，大量医患纠纷的核心还在于，患者事前对医疗风险认识不足，一旦出事将所有责任归于医方。
所以教育患者，或者说患者自我教育，积极参与诊疗方案选择，和费用控制同样是不可或缺的一环。当然如何真正赋能和支持患者参与，又是另外一个话题。
这又让我想到多年前主管部门曾经试图调解患者就医选择权和宏观就医秩序之间的矛盾，于是便收到大量的群众来信激烈反对任何对自由就医的限制。现在看来，最终天平的倾斜，也许确实有相当的民意基础和现实考量。
更多患者参与的困境是我这次诊疗经历完全不能反映的。在生命和健康面前的每次决定，患者有太多金钱、情感、知识、信息等羁绊。
无论如何，尊重其知情和选择权，正视患者相对弱势的现状，倡导赋能患者更积极有效的参与，同样意义重大。
从这些年的发展趋势来看，国内交通和异地就医越来越便捷，互联网诊疗迅猛发展，患者求医问药的机会成本不断降低，对优质医疗资源的选择愈加能轻松实现「用脚投票」。
一句话，「货比三家」是保障患者拥有一定诊疗选择权的重要前提。
其次，卫生健康相关部门比以往更加重视医学科普和药品、诊疗科目价格信息公开等，更加重视公众参与和意见征求，虽然很少直接指向费用，但仍然大大方便了患者的查询、选择和决策。
第三，随着社会进步和技术赋能，居民医疗保健素养、平权意识和法治思维在不断提升，必然会逐步改善医患沟通的格局。
部分经营意识敏锐的医疗机构也在主动作为，通过精细化管理、降本增效、鼓励患者参与等，从而吸引大量「回头客」，长期看，实现了社会效益和医院经营之间的双赢。有理由相信，患者参与，未来可期！
针对个体的控费监管机制，应引入怎么样的第三方？
最后是最关键的第三方视角，也是我作为政策研究者最关心的落脚点。医疗这样特殊的行业，对监管方而言，始终应以行业长远发展和患者最大健康获得感为己任，持续有效地输出控费相关政策举措。这是最为艰巨复杂牵涉甚广的任务，也是最广泛的民意企盼。
现阶段，无论是医者的自我约束和教化，抑或患者参与，都不能比肩强有力的第三方监管。反过来，赏罚分明的监管机制，会助力医患的自我提升和良性互动。
当下我们最急迫最应该做的，也许不是对医生医德的一味抱怨，也不是对患者参与的过高幻想，而是有效的针对个体的控费监管机制设计。
过去十多年，通过强有力的行政干预，取消药品加成，组织集中采购，调整医疗服务价格，优化医务人员薪酬结构，开展医药领域反腐和医保支付方式改革等，医疗总费用增长势头得到有效遏制，是业内外有目共睹的变化。
与基层医务人员日常接触中也切身体会到，层层传导的控费压力已经很大程度影响了他们的诊疗选择。
然而，必须看到，宏观政策的成效不能掩盖微观层面的问题，单项改革措施亮眼的成绩单尚不能代表患方真正的获得感。社会对部分不合理费用 「久病矣」，时不时爆出的「天价医疗费」就是例证。这是长期以来公认影响医患关系的最重要因素。在经济下行的大环境下，也可能是部分低收入群体「退保潮」的重要诱因。
当务之急是在现有的宏观控费举措之外，积极回应社会关切，将针对个体诊疗费用的合理控制引入第三方，第三方应具备这样的角色定位：
保持中立，拥有足够的专业背景，兼顾医患双方的合理诉求，既尊重医务人员的诊疗主导权，又能为患者提供恰当建议；
既可以提供咨询，又受理举报投诉，还可审查全部诊疗过程，侧重于对医疗费用的把关，对恶意坑害、医德沦丧之少数给予严厉追责，用菩萨心肠、霹雳手段净化行业生态。
这样的角色，国外HMO组织已有成熟模式，也有专家建议国内的医学会或医师协会等行业组织来承担，上海上一轮社区综合改革中家庭医生也曾被寄予控费守门人的厚望，医保部门成立以来的种种作为又让人们增加了期待。但似乎还不是最终的成熟模式。
那么，核心的障碍在哪里？会产生哪些连锁反应？技术的发展，人工智能能助我们一臂之力吗？我们在医疗损害和事故鉴定领域的成熟机制可以借鉴吗？
合理控费，如果宏观政策是方向，是驾车者，那么医者的自我教化、患者的积极参与，第三方的强力介入，则共同组成了微观视角下的三驾马车。
道阻且长，行则将至，相信更高水平的政策与更多元的微观主体间相互作用、良性互动，于实践中总能找到一条更好地平衡控费之道，这条道终将让中国式医改向着公平、效率、可持续、创新等多重目标兼顾的未来前进。
让我们期待之！
作者 | 陈小丽
监制 | 郑宇钧
作者简介：陈小丽，从事国内卫生行政管理和政策研究逾20年，在《中华医院管理杂志》、《中国卫生政策研究》、《中国卫生信息管理》、《卫生软科学》等期刊发表文章多篇，上海市金山区政协委员、农工上海市委人口资源环境专委会委员。
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