述评｜减重与代谢手术新术式的现状和未来

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朱晒红教授

【引用本文】朱晒红，崔贝贝，朱利勇.减重与代谢手术新术式的现状和未来[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(5):499-502,509.

减重与代谢手术新术式的现状和未来

朱晒红，崔贝贝，朱利勇

中国实用外科杂志,2023,43(5):499-502,509

摘要

肥胖是重要的全球性健康问题。肥胖不仅影响个体健康，还增加社会卫生保健负担和劳动力损失。减重与代谢手术是治疗肥胖最有效的方法。胃袖状切除术联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术、单吻合口胃旁路术、胃内球囊置入和内镜胃袖状成形术等减重与代谢手术新术式使减重代谢治疗策略更加丰富多样。在此基础上，未来的减重代谢术式创新关键在于通过各种手术策略重塑多巴胺介导的“食物成瘾”和“享乐饥饿”，而限制摄入仍然是最直接有效的切入点。

基金项目：湖南省自然科学基金面上项目（No. 2021JJ31039）

作者单位：中南大学湘雅三医院减重代谢外科，湖南长沙410013

通信作者：朱晒红，E-mail: shzhu@csu.edu.cn

肥胖是重要的全球性健康问题。肥胖不仅增加心血管疾病、糖尿病、癌症等疾病的风险，还会影响个体的心理和社交健康，增加社会卫生保健负担和劳动力损失。生活方式干预、药物治疗、减重与代谢手术是常见的减重策略，其中，减重与代谢手术是治疗肥胖最有效的方法［1］。国内相关权威学术组织分别于2014年和2019年制定和更新了《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》，对腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）和可调节胃绑带术（adjustable gastric banding，AGB）进行了常规推荐［2-3］。随着世界范围内减重代谢外科的蓬勃发展和循证医学证据的进一步积累，国际肥胖与代谢病外科联盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）和美国代谢与减重外科学会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）认证了两种新的减重代谢手术方式——胃袖状切除术（SG）联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术（single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve，SADI-S）和单吻合口胃旁路术（one anastomosis gastric bypass，OAGB）。此外，内镜减重与代谢手术也逐渐成为治疗肥胖及其相关疾病的新兴方法，填补了药物减重和外科减重之间的空白，从而形成“生活方式干预-药物-内镜-外科”减重策略。

本文将重点介绍IFSO和ASMBS已经认证但尚未被我国指南常规推荐的两种减重与代谢手术方式以及具有高级别循证医学证据支持的内镜减重与代谢手术，并对未来的减重与代谢手术术式创新和发展进行展望。

SADI-S又被称为单吻合口十二指肠转位术（one anastomosis duodenal switch，OADS），最早由西班牙医生Sánchez-Pernaute等［4］于2007年提出，目的是简化复杂的BPD-DS。SADI-S操作要点包括：（1）SG。完全游离胃大弯，切开肝十二指肠韧带上方腹膜游离十二指肠，直至显露胃十二指肠动脉和胰腺，在54 Fr胃内支撑管引导下完成SG。（2）建立十二指肠-回肠旁路。离断十二指肠，沿回肠向近端测量250～300 cm定位，从结肠前提起小肠至十二指肠残端，完成十二指肠-回肠吻合。Sánchez-Pernaute等的系列研究结果表明，SADI-S减重效果与BPD-DS相当，SADI-S术后1年的多余体重减少百分比（percent of excess weight loss，%EWL）高达94.7%，并在术后2年、3年保持不变，术后5年的%EWL为87%，术后10年的%EWL为80%，SADI-S相关并发症包括维生素D缺乏、维生素A缺乏、锌缺乏、缺铁性贫血、低蛋白血症和胃漏等，术后营养不良仍然是SADI-S面临的主要挑战 ［5-6］。一项Meta分析结果表明，SADI-S术后1年的总体重减少百分比（percent of total weight loss，%TWL）为21.5%～41.2%，术后2年未观察到明显的体重反弹，糖尿病缓解率为72.6%，血脂异常缓解率为77.2%，高血压缓解率为59.0%［7］。此外，SADI-S还可以作为经典减重代谢手术治疗失败的修正手术［8-9］。

OAGB的前身可追溯至美国医生Rutledge［10］于2001年首次描述的迷你胃旁路术（mini-gastric bypass，MGB），该手术被西班牙医生García-Caballero等［11］于2004年改良以减少胆汁反流并发症，并正式命名为OAGB。OAGB操作要点包括：（1）创建胃囊。在胃小弯侧，紧邻迷走神经“鸦爪支”远端打开小网膜囊，垂直于胃小弯切割胃（不完全切断），然后在36 Fr胃内支撑管引导下平行于胃小弯向上切割，创建纵向胃囊，确保胃底完全旷置。（2）建立空肠旁路。在Treitz韧带远端200 cm处将小肠提起与胃囊进行端端吻合。OAGB减重效果与RYGB相当，一项中国台湾地区的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果显示，MGB和RYGB术后2年的%EWL分别为64.4%和60.0%，两组病人的肥胖相关临床指标均明显改善，代谢综合征均完全缓解，MGB早期并发症发生率低于RYGB（7.5% vs. 20%），主要包括切口感染和上消化道出血，MGB晚期并发症主要包括胆汁反流、边缘溃疡和营养不良［12］。一项法国的多中心RCT研究（YOMEGA研究）结果显示，OAGB和RYGB术后2年的多余BMI减少百分比（percent of excess BMI loss，%EBL）分别为87.9%和85.8%，OAGB和RYGB术后2年的%TWL分别为37.1%和35.4%，OAGB组的手术相关严重不良事件发生率高于RYGB组（42/117 vs. 24/117，P=0.042），包括肠梗阻、切口疝、吻合口漏、腹泻、肛裂和营养并发症等，其中，OAGB组出现9例营养并发症，包括韦尼克脑病、维生素缺乏、贫血和神经性厌食等，而RYGB组无营养不良发生，但是，OAGB组倾倒综合征发生率更低［13］。

近年来，已被高级别循证医学证据支持的内镜减重与代谢手术主要包括胃内球囊（intragastric balloon，IGB）技术、内镜胃袖状成形术（endoscopic sleeve gastroplasty，ESG）、腔内减重手术（primary obesity surgery endolumenal，POSE）、十二指肠黏膜表面重建术（duodenal mucosal resurfacing，DMR）和腔内旁路套管（endoluminal bypass sleeve，EBS）置入等。

IGB是放置在胃腔内的临时占位装置，除缩小胃容积外，IGB还会延迟胃排空，美国胃肠病学协会于2021年推荐IGB用于传统策略减重失败的肥胖病人［14］。此外，IGB也适用于不适合减重与代谢手术的高风险肥胖病人以及减重与代谢手术前的过渡性减重。美国胃肠病学家Lloyd R. Garren和Mary L. Garren于1984年设计了首个IGB，并于1985年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗肥胖，但由于严重的并发症如Mallory-Weiss撕裂、胃溃疡和小肠梗阻等，于1992年退出市场［15］。1987年，75位来自不同领域的国际专家进行了题为“肥胖症和胃内球囊”的研讨会，总结了理想的IGB特征：减重效果显著、包含不透射线的标记、尺寸可调节、低溃疡和梗阻风险、表面光滑、材料耐用和最大限度限制摄入等［16］。经过30余年的发展，已有多种类型的IGB可供选择，包括充气型或充水型、可调节型或不可调节型、单囊型、双囊型或三囊型等。一项美国的针对充水、可调节、单囊型IGB（Orbera）的多中心RCT研究显示，IGB置入后32周的%TWL为15%，移除IGB后减重效果可以保持6个月，IGB填充量与减重效果呈正相关，与病人耐受性呈负相关，可调节IGB有利于最大限度减重和提高耐受性［17］。一项美国的针对充水双囊型IGB（Reshape Duo）的多中心RCT研究结果显示，IGB置入后6个月的%TWL为7.6%［18］。IGB相关并发症包括恶心、呕吐、腹痛、胃溃疡、球囊移位、球囊破裂和肠梗阻等［19］。

ESG是采用Apollo OverStitch内镜缝合系统沿胃大弯将胃前壁和胃后壁行U形缝合的内镜减重与代谢手术，以期达到与SG类似的减重效果，不同的是，ESG会保留一部分胃底以延缓胃排空。ESG最早由美国胃肠病学家Abu Dayyeh等［20］于2013年提出。Abu Dayyeh等［21］开展的MERIT研究是目前唯一报告ESG减重效果的多中心RCT，其研究结果表明，ESG术后52周的%EWL和%TWL分别为49.2%和13.6%，优于生活方式干预组（%EWL和%TWL分别为3.2%和0.8%），ESG术后80%参与者的一种或多种代谢相关并发症发生率有所改善，优于生活方式干预组（45%）。一项随访时间长达5年的前瞻性队列研究结果表明，ESG术后1、3和5年的%EWL分别为47.9%、45.1%和45.3%，ESG术后1、3和5年的%TWL分别为15.6%、14.9%和15.9%，总体中度不良事件发生率为1.3%，无严重或致命不良事件［22］。一项病例匹配研究比较了ESG和LSG的临床疗效，结果表明，LSG术后6个月的%TWL显著高于ESG［（23.6±7.6）％ vs. （17.1±6.5）％，P<0.001］，然而，在BMI≤40的病人子集中，两组间的差异显著降低，尽管LSG仍然略优于ESG（P=0.05），ESG术后总体不良事件发生率低于LSG（5.2％ vs. 16.9％，P<0.05），ESG术后胃食管反流病发生率也低于LSG（1.9％ vs. 14.5％，P<0.05）［23］。ESG相关并发症发生率约为1%，包括腹腔积液、大出血和深静脉血栓等［24］。

POSE是采用无切口手术平台（incisionless operating platform，IOP）将胃壁折叠以缩小胃容积的内镜减重与代谢手术。2013年西班牙医生Espinós等［25］首次报告了POSE的疗效和安全性。一项由奥地利、西班牙、荷兰和美国开展的多中心RCT研究（MILEPOST研究）结果显示，POSE术后1年的%EWL和%TWL分别为45%和13%［26］。另一项美国的多中心RCT研究（ESSENTIAL研究）的意向治疗分析结果显示，POSE术后1年的%TWL为4.95%，优于假手术对照组的1.38%（P<0.0001），然而，POSE未能满足预设的优越性目标——50%以上病人的%TWL>5%，POSE术后1年的严重不良事件发生率为5%［27］。因此，研究者对POSE技术进行改进，即所谓的POSE2.0。最近，一项由西班牙、美国、新加坡和印度开展的多中心前瞻性研究结果显示，POSE2.0术后1年的%TWL为15.7%，分别有98%、86%和58%的病人实现了%TWL>5%、>10%和>15%，所有44例病人均未发生严重不良事件［28］。POSE相关并发症包括感染、出血、胃狭窄、穿孔和腹腔内周围器官损伤［29］。

DMR最早由巴西医生E.G.H. de Moura提出，是一种基于“前肠假说”模拟RYGB和BPD-DS旷置十二指肠的内镜减重与代谢手术，该方法先向十二指肠黏膜下层注射生理盐水和亚甲蓝溶液使黏膜脱离下层组织，然后向内镜球囊注入82℃热水对十二指肠黏膜进行热损伤，主要用于改善2型糖尿病（T2DM）病人的胰岛素敏感性和血糖控制［30］。一项由英国、意大利、比利时、美国和巴西等国开展的多中心RCT研究（REVITA-2研究）结果显示，DMR对T2DM病人是安全、可耐受的，在有效性方面，DMR治疗24周后糖化血红蛋白（HbA1c）水平较对照组显著降低（-1.0% vs. -0.3%，P < 0.001），此外，DMR治疗12周后肝脏脂肪含量较对照组显著降低（-5.6% vs. -1.5%，P = 0.02），提示DMR是一种有前途的T2DM和非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）治疗方法［31］。然而，DMR的长期疗效尚需进一步明确。同样是基于“前肠假说”，腔内旁路套管（endoluminal bypass sleeve，EBS）通过内镜放置小肠套管至十二指肠和近段空肠以达到旷置目的，从而模拟外科旁路手术，然而，RCT研究结果显示EBS的减重效果在随访4年后几乎消失［32］。

纵观减重与代谢手术演变历史，术式发展和创新具有以下特点：（1）尽管不断迭代和创新，减重效果显著的手术方式仍然主要分为两大类，一类单纯限制摄入，如LSG、AGB、IGB和ESG等；另一类则同时限制摄入和吸收，如RYGB、BPD-DS、SADI-S和OAGB等；（2）DMR和EBS等单纯限制吸收的创新技术减重效果非常有限，其应用价值可能在于靶向调节代谢并改善T2DM和NAFLD等代谢相关疾病；（3）当前的减重与代谢术式创新主要目的是简化经典术式的操作步骤以均衡获益与风险，大部分为渐进性创新，鲜有突破性创新，各种术式背后的减重原理“万变不离其宗”；（4）不论IFSO和ASMBS认证的外科新术式，还是获得JAMA、Lancet和Gut等顶级医学期刊青睐的内镜新术式，各种减重与代谢手术新术式的循证医学证据仍然相当有限，其长期减重效果仍然缺乏有力的数据支持。

研究表明，高糖高脂饮食会刺激大脑多巴胺系统释放多巴胺，后者引起愉悦感和奖赏感，促使人们寻求更多类似的食物。随着时间的推移，这种寻求高能量密度食物的行为会变得越来越强烈，即“食物成瘾”或“享乐饥饿”［33］。事实上，进食、运动或睡眠均可以导致多巴胺分泌增加，然而，社会竞争和工作压力导致运动或睡眠时间显著减少，人们便越来越依赖高糖高脂饮食后多巴胺分泌带来的愉悦感，从而导致摄入过多和肥胖。笔者认为，减重与代谢术式创新关键在于通过各种手术策略重塑多巴胺介导的“食物成瘾”和“享乐饥饿”，即“脑中心假说”。研究结果表明，减重与代谢手术可能通过限制摄入、改变饮食偏好或调节肠道菌群等方式重塑饮食相关奖赏机制［34］，回顾减重代谢手术发展和演变历史，有效限制摄入仍然是最直接的切入点，缩小胃容积、延缓胃排空或增强饱腹感是实现限制摄入的有效策略。SG广泛流行是印证限制摄入关键性的典型范例。IFSO最新数据显示，2018年全球SG手术量为386096例，占全年各类减重与代谢手术总量的55.4%，一项多中心RCT研究（SLEEVEPASS研究）结果显示，SG和RYGB术后10年的%EWL分别为43.5%和50.7%，可见，SG同样具有显著且持久的减重效果［1, 35］。近年来，随着我国减重与代谢外科迅猛发展，不规范的减重与代谢手术导致减重失败的案例也逐渐增加，最常见的不规范手术包括未彻底切除胃底的LSG、胃肠吻合口过大未能延缓胃排空的LRYGB、残留胃容积过大的SG联合小肠旁路的各种新术式，其根本原因是外科医生对限制摄入的关键性认识不足。事实上，目前所有能够有效减重的手术方式都依赖于有效限制摄入：（1）SG通过完整切除胃底、切除2/3~4/5的胃容积来限制摄入；（2）RYGB、BPD-DS、SADI-S和OAGB通过旷置胃底、制作小胃囊或联合SG缩小胃容积，通过控制胃肠吻合口大小延缓胃排空；（3）AGB、ESG、IGB、DMR和EBS等的减重效果不同程度地弱于SG，其根本原因是这些手术方式未能很好地处理胃底这一影响摄入的关键区域。

综上所述，在减重与代谢手术术式创新的过程中，临床医生应当注意平衡创新和保守，既要善于创新，通过探索新技术、新方法促进我国减重与代谢学科快速发展；也要勇于保守，有所变，有所不变，通过坚持关键原理稳步提高国际竞争力。

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（2023-04-04收稿 2023-04-18修回）

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