心率与心律失常：一种整合心电图和血流动力学的监测方法（二）
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中心静脉压 (Central Venous Pressure, CVP) 是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力或右心房压力，可通过置入中心静脉导管（ Central venous catheter , CVC ）直接测量，正常值为 5~12cmH 2 O （ 3.7~8.8mmHg ）。
【Key note】
床旁心电图可以实时监测患者心脏电活动，及时发现心律失常及心肌缺血等情况。
将心电图与指脉氧、中心静脉压监测和有创动脉血压监测进行整合分析，可以协助对患者心律失常的诊断，帮助临床医生判断患者血流动力学情况，并在体外循环的应用中有其指导意义。
未来将心电图的应用与人工智能相结合，有望在重症患者进行床旁监测的过程中，提供更加方便快捷的诊断途径。
心律失常：心电图与血流动力学整合的监测
1. 心房颤动与扑动
房颤时CVP曲线与窦性心律时的形态表现相似，每个心动周期一般也显示为两个压力波峰。然而窦性心律的CVP压力波峰是a波和v波，而房颤时CVP的a波消失，压力波峰是c波和v波（图6）。a波消失是由于正常心房收缩能力丧失；c波通常更大，是由于心室舒张末期时，心房容积仍然异常升高，随后心室等容收缩使三尖瓣移向右心房，造成一个较高的收缩期早期压力波，即大c波。整合心电图、动脉压和CVP曲线，可使房颤的其他血流动力学特征更加明显。压力波形随着心电图R-R间期的变化而变化，短R-R间期会限制心室充盈期，导致每搏输出量和血压明显下降。
图6 房颤使得CVP的a波消失，c波变大。心电图R-R间期不规则，造成CVP和动脉血压变化
房颤与房扑患者的CVP曲线上除了常见的c波和v波以外，也可见到低幅的颤动波或扑动波，反映了被掩盖的心房机械活动（图7）。
图7 CVP曲线上的颤动/扑动（f）波
2.房室分离
全身麻醉时常常发生房室同步性丧失，表现为交界性心律或等节律房室分离。交界性心律时，异位室上起搏点到心房有逆传；等节律房室分离时，异位室上起搏点以与心室率同样的频率控制着心房除极。
当正常的房室同步丧失，并且心房与心室同时收缩时，心房收缩撞击关闭的三尖瓣（和二尖瓣），从而在CVP（和PAWP）曲线上产生一个大炮a波（图8）。大炮a波在任何静脉压力波形都可以看见。
图8 CVP曲线的大炮a波（*）是交界性心律或房室分离的标志。左图为窦性心律，右图为交界性心律
出现在心室收缩早期的大炮a波可与正常静脉压力c波重叠，产生一个高振幅的复合波。在等节律房室分离的情况下，随着心房与心室收缩时间关系的轻度变化，大炮a波可以出现在c波之前、之中、之后（图9）；而交界性心律时，大炮a波的位置不会改变，因为交界处心律逆传到心房，使心房和心室收缩之间存在固定的时间关系（图10）。
图9 等节律房室分离，CVP的大炮a波出现在收缩早期（左图），收缩中期（中图）和收缩晚期（右图）
图10 交界性心律，CVP的大炮a波可以出现在正常CVP的c波之后收缩中晚期。动脉血压低，并且ART波形窄，反映这种心律失常伴随左室每搏量减少
心房正常收缩可以增加左心室舒张末期压力（LVEDP）和容积，从而提高左室前负荷。对于各种原因引起左心室舒张功能障碍的患者，则更加依赖心房收缩对心室充盈的贡献，由此也更依赖正常的房室同步，这类患者如发生交界性心律或房室分离可导致严重的低血压。通常，这种心律失常最早和最明确的线索并不是心电图（P波可能不明显或隐藏在QRS波中），而是动静脉压力波形的改变。根据异常的血流动力学波形，再回看心电图，可以帮助迅速诊断房室分离。
大炮a波可与正常a波交替出现，这取决于心房收缩是发生在收缩期（撞击关闭的房室瓣）还是舒张期。发生在舒张期时不影响心房排空，因此也不会导致左室每搏量和动脉血压的降低。
3. 起搏与房室同步
当心脏起搏用于治疗心动过缓或恢复正常的房室同步时，血流动力学状况是决定是否需要起搏以及起搏是否成功的重要标准。
心室起搏往往会引发CVP的大炮波，因为心室的电除极逆传到心房，使其产生收缩撞击到三尖瓣。有效的房室顺序起搏应当使CVP和动脉压力波形都发生改变，即：收缩期CVP大炮波消失和动脉血压升高（图11）。如果房室顺序起搏时动静脉压波形没有发生改变，则提示房室同步没有恢复，即使心电图显示了心房钉样起搏信号，这些电信号也未带动心房的机械收缩（图12）。如果仅依据心电图判断是否已成功夺获心房，而不考虑血流动力学变化，可能会判断失误。
图11 起搏成功夺获心房。左图显示心室起搏（V pace）86次/min，CVP显示心室冲动逆传到心房时，导致收缩期心房收缩产生大炮波。右图显示以同样的频率行房室顺序起搏（AV pace），血流动力学有明显改善，CVP大炮波消失，血压升高
图12 起搏未夺获心房。左图显示心室起搏（V pace）91次/min，CVP产生大炮波。右图显示以同样的频率行房室顺序起搏（AV pace），血流动力学无变化，表明房室起搏无效
如果每一个起搏的心室跳动都有逆传并被心房夺获，则这些大炮波在心动周期上会有固定的位置。相反，与心室周期没有固定关系的心房收缩，会产生交替性形态不同的静脉波形。无论是原发性心律失常所致还是电起搏所致，大炮波提示房室不同步。PAWP、LAP等静脉压力曲线与CVP曲线一样，对识别大炮波具有同样的价值。
4. 体外循环期间的房室分离
开始体外循环并且诱导全身低温后，搬动心脏期间往往发生室颤。此时可出现房室分离的另一种情况，即室颤与心房窦性节律并存，CVP表现出小而有规律的压力波形（图13）。右心房收缩经颤动的右心室（此时作为一个被动通道）传递至肺动脉，产生PAP波形。同样的现象也发生在左心房，但由于左心系统压力高，这种左房收缩导致的体循环动脉压力曲线变化不明显。连续的心房电活动是心房停跳不充分的一个指征，应及时认识和处理以充分心肌保护，以免后续发生心房收缩功能紊乱。
低振幅的CVP波也可能由自动输液泵产生。该泵以脉动的方式使液体进入压力被监测的静脉通路中，对CVP波形可造成影响。但由于引起的波动太小，不会造成PAP升高，在LAP曲线上也看不到。
另一个偶见于体外循环的现象是由静脉回流进入体外循环机器产生的。这种情况会造成右心房每隔几秒钟塌陷一次，引起CVP发生锐减。随着从腔静脉回流的血液再次充盈塌陷的右心房，CVP恢复到基线值。每隔1-2秒，这个现象就会随心动周期重复一次，从而出现节律性静脉压力波。
图13 心电图显示室颤，但PAP和CVP曲线可见有规律的低振幅波动
总结：
床旁心电图监测是一种方便临床医生和护士及时发现患者心率和（或）心律是否有异常的手段，但是它也伴随着很多问题，包括环境、患者疾病以及机器本身可能造成的干扰和引起的误读等。在疾病或意外状况发生时，这些问题都可能引起判断的延迟和失误。此外，在手术当中也可能由于电刀干扰等因素，造成无法对心电图进行正确精准的解读。
因此结合患者的其他血流动力学监测指标，比如脉率、中心静脉压、肺动脉楔压等，可以帮助我们对患者的生命体征波动进行正确的判断，并对症下药，从而及时地纠正和解决问题。熟悉和掌握这方面内容对我们的临床工作将会提供极大助益，有利于进一步提高医疗质量、改善患者预后。
近些年人工智能逐渐占据我们的视野，人工智能表现在生活的方方面面，在医学上我们也致力于使用人工智能为医疗提供更精准、更方便的方法。在心电图上，人工智能可以从数据管理、数据解释和跨多种模式获得的数据实时集成三个方面进行整合。目前，如何将动态获得的心电图整合到临床实践中仍然是一个尚需解决的问题。尽管系统已经改善了对心电图的解读，但仍存在一些误读（假阳性/假阴性结果）。另外就是，需要根据个人的病史和检查等，对类似于QT间期延长等问题的危险性性进行判断。对病人的病史资料和其他有关心脏的检查（心脏超声、冠状动脉造影等）数据的收集和整合，也是一项挑战[10][11]。虽然存在着这些问题，但人工智能心电图，智能手环的应用，对提高全民健康仍旧存在独特价值。
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