65岁以上老年人体检表
65岁以上老年人健康体检表 体检地点： 姓名 家庭住址 既往史 家族史 检查项目 身高 体重 血压 桶状胸：1否 肺部 呼吸音： Cm Kg mmHg 2是 次∕分钟； 1正常 2:异常 3湿罗音 4其他 腰围 皮肤淋巴结 脉搏 次∕分钟 体温 0
档案号： 性别
是否重点人群：1是 2否 出生年月 联系电话
检查情况记录 Cm 臀围 Cm
检查医生
C
罗 音：1无 2干罗音 心脏 心率： 杂音：1 无 腹部 鼻 听力、耳疾 视力、眼疾
次∕分钟；心率 ：1齐 2不齐 3绝对不齐 2有
压痛：1无 2有；包块：1无 2有；肝脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 分泌物：1无 2有；鼻甲肥大：1无 2有；鼻旁窦压痛：1无 2有 1听见 2听不清或无法听见； 耳疾：1无 左眼 右眼 ； 眼疾：1无 2有 3义齿(假牙): 2有
口唇：1红润 2苍白 3发干 4 皲裂 5疱疹 口腔 齿列：1正常 2缺齿: 咽部：1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 运动能力 1:可自理； 2:轻度依赖； 3:中度依赖； 4不能自理 指导：1.情志调摄2.饮食调 养3.起居调摄4.运动保健5. 穴位保健6.其他
中医体质类型及 类型：气虚质；阳虚质；阴虚质；痰湿质；湿热质；血瘀 指导 质；气郁质；特禀质；平和质； B超检查 心电图 血常规 尿常规 血糖 胸透 健康评估 体检单位： 叙述检查结果(体检单附于体检表上)B超与胸透可选其一 按结果填写(体检单附于体检表上) 按结果填写(体检单附于体检表上) 按结果填写(体检单附于体检表上) 按结果填写(体检单附于体检表上) 按结果填写(体检单附于体检表上)B超与胸透可选其一 体检未发现异常或填写发现异常情况。 体检日期： 年 月
日
65岁以上老年人健康体检表
体检单位： 体检日期： 年 月 日
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