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朱兰：家庭医生制服务的探索和思考

泰然健康网
2024-11-28 21:25

编者按：2019年3月2日，由中欧卫生管理与政策中心主办的第27期卫生政策上海圆桌会议在沪顺利举办。上海徐汇区斜土街道社区卫生服务中心六年探索过程和成果如何？

2019年3月2日周六天气阴·微雨地点陆家嘴

由中欧卫生管理与政策中心主办的第27期卫生政策上海圆桌会议以基层医疗，如何赋能为题，特别邀请到徐汇区斜土街道社区卫生服务中心家庭医生，全科主任医师朱兰分享经验，以下为编辑据嘉宾演讲简单整理（未经发言人确认）。

（徐汇区斜土街道社区卫生服务中心家庭医生，全科主任医师朱兰）

我是1998年毕业于武汉同济临床医学专业，毕业后分配到区级医院做内科医生，2005年因为上海卫生改革要求每个街道都有一家卫生服务中心，所以我们医院转制改成了上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心。

示范社区服务中心基本情况介绍

我们中心从2011年开始起步探索社区服务，至今6年半的时间，经历了家庭医生服务基本框架的构建（包括1.0版本、2.0版本）。现在我们中心总的建筑面积是14900平方米，核定床位有194张，实际开放有220张床位，还有民生共建的养老床位，已经开设全科门诊、老年护理病区、舒缓疗护病区、康复病区。社区服务站开设江南服务站、日六服务站、清真服务站和上影服务站。

我们是最早的一批全国示范社区卫生服务中心，也是上海市文明单位、上海市住院医师规范化培训社区教学基地、上海市中医类别全科医师规范化培养社区实践基地、徐汇区-中山医院医疗联合体成员单位。我们管辖的社区面积非常小，像靴子一样的平面图只有3.18平方公里，但服务人口有7万多人，还是一个比较典型的城市人口密集型的社区，而且它的老龄化程度非常高，60岁以上的老人已经占社区服务人口的32.7%。中心有四个团队，除了全科门诊外，我们还开设了家庭医生工作室作为服务签约居民的场所，工作室不太像传统意义上的诊室，比较温馨，除了开展预约的医疗诊疗服务外，还有健康教育、心理咨询等都可以在里面进行。

家庭医生制服务的探索

家庭医生制服务是国家新医改的要求，也是上海深化社区卫生综合改革的重头戏，是以保基本、强基层、建机制为原则，核心内容就是大力发展社区卫生服务，建立覆盖城乡居民的基本医疗保健制度，最终目标就是实现人人享有基本卫生保健，体现卫生服务的公平性。我们的实践证实家庭医生制度的建设和发展是体现卫生服务的公平性、可及性的有效途径，包括国外很多实践也证实了家庭医生制服务是实现全民享有健康非常重要的抓手，在整个医疗服务体系中属于核心地位。国际上通行的家庭医生制度具备的特征有，

1、建立与居民稳定的服务关系

2、实行严格的首诊制度

3、实行按人头预付的卫生服务经费管理模式

4、严格规范家庭医生资质

5、家庭医生在整个医疗卫生服务体系中处于核心地位

回到上海，我们家庭医生制服务的探索主要经历两个阶段，

第一个（1.0版）是2011年5月上海选了10个区县进行首批试点，现在早已在全市范围推广。我们中心是其中一个试点单位，它是以户为单位、围绕健康管理的签约服务。

第二个（2.0版）是2016年初开始实行“1+1+1”组合签约服务，它是以人为单位，更多围绕分级诊疗建设。

其中1.0版本经历了四个阶段，从一开始的配套政策、人力资源的准备，到后面动员社区所有的卫生资源和其他资源对老百姓进行解释，宣传签约。当时我们去社区之后，老百姓对家庭医生制服务一无所知，有很多担心的地方或者会有质疑和观望的情绪，比如家庭医生到底是做什么的？我从来不在社区看病，为什么要和你签约？签约之后是不是不能自由就诊，要收费等很多问题和想法。但是通过这几年工作推进，绝大部分居民都是知道或者有自己的家庭医生，也享受着家庭医生的服务。

第三个阶段是健康档案的建立和梳理的，这是开展健康服务管理的基础。我们在签约到一定量后，就开展了所有人的家庭健康档案的更新核实。上海很多居民建立健康档案是从2007年开始，到2011年我们开始签约时，很多人口学的信息、健康信息、疾病信息都发生了很大的变化，所以我们签约之后花了很多精力对签约居民的健康状况、卫生服务需求进行更新、梳理。第四个阶段就是服务模式的转变，我们主动从诊室走到社区，走到居民家里。

1.0版本推行到现在，以户为单位的签约达到71.3%。我们建立了一个相对比较完善的闭环健康服务链，从健康档案、健康评估到预防、诊疗、康复、护理、安宁疗护等。

2.0版本实行两年来，我介绍下我们中心“1+1+1”签约服务推进的情况：目前中心全人群的签约率30%，重点人群签约率是65%。签约之后还有一个很重要的指标就是签约居民的就诊率，包括两个方面，一个是签约居民在斜土社区的就诊率是56%；另一个是在三甲医疗机构，包括社区的医疗组合内的就诊率是74%。另外我们的延伸处方、长处方和更加有效、有针对性的转诊服务，最受老百姓的欢迎。2018年我们门诊人次将近50万，出院是387人次，新建加床403张。有关基本公共卫生服务，我们围绕比较重要的如精神病和传染病的防控，也是目前很重要的一块工作。

家庭医生制服务开展的体会

六年多的工作与付出，签约居民对家庭医生的认可度逐渐提高，从一开始的观望、质疑到逐步信赖、依赖，这是比较漫长，但是非常有成就感的一个过程。如何构建可持续的家庭医生制服务模式？我认为这需要政府投入、医保保障制度政策、分级医疗双向转诊、家庭医生考评及激励机制、社区卫生中心内部运行机制和全科医师队伍各方面配合。概括总结为四大支撑，分别是有本领、有帮手、有保障和有动力。

第一，有本领

它是指综合素质要高，目前能够到社区担任全科医生的全部是经过“5+3”规培生素质强、招录奖励政策落地。我们对在岗的全科医生还有多种培养渠道，包括市区级的人才项目、青年医师带教计划、国外学习培养、临床技能实训等都是培养全科医生的综合素质。优秀的全科医生很重要，需要具备多种能力，如医学知识的掌握更新能力、实践中学习、提高的能力、医患沟通的能力，医疗照护的能力，还有立足于保健系统的医疗行为的能力和职业素养。除了服务能力之外，服务理念非常重要，从以往围绕疾病到围绕健康，家庭医生作为服务的主体，逐渐渗透“谁签约、谁服务、谁负责”的理念。通过这样的服务模式建立，我觉得可以让家庭医生能够更加主动性、创造性开展更加有针对性的服务。还有服务效率的提升，信息化建设是不可或缺的。

第二，有帮手

江南团队主要承担的是辖区斜土街道5个区委的医疗保健服务，团队有10个人，分别是1个家庭医生加1个助理构成一个家庭医生工作小组，签约有1000多位居民。家庭医生中有2个是医学硕士，还有学科带头人，区人才培养对象，助理中有公卫医生和护士。我们的帮手就是上海确立的“1+1+1”签约，徐汇在探索的特色叫做“1+N+N”的组团管理服务。第一个1是医生，N是卫生服务中心的专科支撑，另一个N是医联体内部的二三级医院优质的医疗服务支撑，比如说开展全-专的联合诊疗新模式。还有帮手是医疗信息的共享，包括学科建设、人才培养的共享共建，提升看病便捷性和有效性，让老百姓觉得他们不单单是签了一个医生，而是签了背后的专科团队，当遇到很多处理不了的问题，他们能够用最快的时间进行最有效的转诊。除此之外，医联体的建设对提升社区卫生服务中心服务能力起到很大作用。

第三，有保障，有关培训和体系等保障

我们有四个平台，一个是家庭医生内部互助平台到支撑平台。2.0平台分了两个方面，

一个是政策保障“321”，“3”是优先转诊、优先检查、优先治疗；“2”是延伸处方、长处方；“1”是医保支付政策倾斜；

另一个是技术保障“321”，“3”是辅检平台（影像、心电、检验三大中心）；“2”是信息网（市健康网、区域卫生信息网）；“1”是医联体（云医院）。

徐汇特色还有几个签约服务包，包括了三大类，基础包、组合签约包、和十类重点人群包：

基础包：指的是1.0版本签约居民可以享受基本医疗和公共卫生服务。在“1+1+1”签约之后就可以享有组合签约包和十类重点人群包。

组合签约包：有五优享、五专享和五汇享，五优享包括健康筛查、预约就诊、预约出诊、家庭病床、优先住院；五专享包括慢病长处方、延伸处方、线上预约转诊专家号、健康评估、个性化疾病全程指导。五汇享是综合的服务，包括医联体全-专联合会诊、优质号源提前预约、出院随访、中医进家庭服务套餐、特定疾病早筛、早诊、早治。

重点人群包：就是慢病患者中特殊群体包，10类重点人群分别是60岁以上老人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、结核病患者、严重精神障碍患者、残疾人、计划生育特殊家庭成员和贫困对象等。

还有进一步运行机制的完善，我们建立以APP各指标为主的家医工作考评体系，完善中心家医签约服务考核分配方案。围绕预算、绩效考评、社会满意度等要求，试点开展中心目标管理工作，推进中心精细化管理。率先开展家庭医生管费用试点工作，加强内部监管：降频次、调结构、促满意。