慢性病管理制度
慢性病管理制度
工作内容及要求：
（一）建立35岁以上居民健康档案。
（二）建立高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤、
慢性阻塞性肺部疾病（“六病”）个人档案。
（三）制定“六病”干预方案。
（四）开展“六病”监测、干预工作并作好动态观察记录。
（五）开展口腔疾病监测，做好干预及效果评鉴工作。
（六）开展牙病防治宣传、培训工作。
（七）配合实施居民食用碘盐监测工作。
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
1.对辖区内35岁以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室就诊时为其
测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约起复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
3.建议高危人群（肥胖、吸烟、喝酒、高盐摄入群；有高血压家族史的人群；长期精神紧张；血压值为130-139/85-89的正常高值人群）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
三、随访
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访。随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式。
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）或出现药物不良反、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合起服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进行进展。告诉患者出现那些异常时应立即就诊。
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