儿童入园(所)健康检查表

附件

1   

儿童入园（所）健康检查表

姓名

性别

年龄

出生日期

年

月

日

既往病史

1.

先天性心脏病

2.

癫痫

3.

高热惊厥

4.

哮喘

5.

其他

过敏史

儿童家长确认签名

体

格

检

查

体

重

kg

评价

身长（高）

cm

评价

皮肤

眼

左

视力

左

耳

左

口

腔

牙齿数

右

右

右

龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅

助

检

查

血红蛋白

(Hb)

丙氨酸氨基转移酶

(ALT)

其他

检查结果

医生意见

医生签名：

检查单位：

体检日期：

年

月

日

（检查单位盖章）

附件

2   

儿童转园

(

所

)

健康证明

（

留

存

单

）

儿童姓名

性别

出生日期

年

月

日

离园日期

转入新园名称

既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：

转出单位：

日

期：

年

月

日

（转出单位盖章）

备注：自儿童离园之日起有效期

3

个月。

儿

童

转

园

(

所

)

健

康

证

明

儿童姓名

性别

出生日期

年

月

日

离园日期

转入新园名称

既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：

转出单位：

日

期：

年

月

日

（转出单位盖章）

备注：自儿童离园之日起有效期

3

个月。

附件

3  

托幼机构工作人员健康检查表

姓名

性别

年龄

婚否

编号

照

片

单位

岗位

民族

既往史

1.

肝炎

2.

结核

3.

皮肤病

4. 

性传播性疾病

5. 

精神病

6.

其他

受检者确认签字：

身份证号

体格

检查

血压

心肺

肝脾

皮肤

五官

其他

化验

检查

丙氨酸氨基转移酶

(ALT)

滴

虫

淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌

（念珠菌）

其他

胸片检查

其他检查

检查结果

医生意见

医生签名：

检查单位：

体检日期：

年

月

日

（检查单位盖章）

备注：

1.

滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

2.

胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。

3.

凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。

附件

4

托幼机构工作人员健康合格证

托幼机构工作人员健康合格证

姓名

性别

照

片

年龄

婚否

岗位

民族

工作单位

身份证号

年度

年度

体检结果

医生签名

年

月

日

体检结果

医生签名

年

月

日

检查单位盖章

检查单位盖章