梁辉教授
【引用本文】梁辉. 青少年肥胖病人行减重手术适应证及手术方式探讨[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(4):395-399.
青少年肥胖病人行减重手术适应证及
手术方式探讨
梁 辉
中国实用外科杂志,2020,40(4):395-399
摘要
我国青少年肥胖发病率逐年升高，越来越受到全社会的重视。青少年重度肥胖保守治疗效果有限，但由于青少年生理、心理尚不成熟，行减重手术治疗青少年肥胖尚未获得广泛接受。有限的临床证据表明，行减重手术治疗青少年肥胖安全有效，并发症发生率较低，主要适用于BMI≥32.5且有合并症的青少年肥胖病人，手术方式推荐胃袖状切除术和胃旁路术，其中胃袖状切除术为首选术式。术前须仔细评估病人的生理及心理成熟度，术后须配合生活方式矫正，并随访治疗手术并发症及营养并发症。虽然减重手术治疗青少年肥胖开展少，接受度低，但随着越来越多高质量临床研究的开展，减重手术必将成为治疗青少年肥胖最有效的手段。
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在过去的30年中，全世界儿童肥胖症增加了近3倍，儿童和青少年的严重肥胖症发病率正在上升［1］。美国约18.5%的青少年符合肥胖标准，其定义为年龄和性别的体重指数（BMI）>第95百分位数。重度肥胖是青少年肥胖中增长最快的一个亚类，在12~19岁的人群中，8.5%属于严重肥胖（BMI≥第95百分位数的120%）［2-3］。2014年，我国大陆地区学生体质与健康调研结果显示，7~18岁男生超重和肥胖的检出率分别为29.7%和18.8%，同龄女生超重和肥胖的检出率分别为18.9%和10.3%［4］。1985—2014年，我国年龄>7岁的学龄儿童超重率由2.1%增长至12.2%，肥胖率由0.5%增长至7.3%。肥胖已成为当今以及未来儿童和青少年普遍面临的重大健康问题［5］。结合饮食、运动和生活方式的改变，已成为治疗青少年肥胖的主要手段。然而，由于生活方式管理的结果令人失望，行为疗法也很少有效，特别是对年龄相对大的青少年和严重肥胖者，药物选择和膳食替代数据有限［6］。减重手术在成人中已被广泛证实安全有效，虽然目前尚无非常充分的证据推荐儿童和青少年采用减重手术，但已经引起了越来越多的关注［7］。不同的国家和学术组织分别制定了手术治疗青少年肥胖的相关指南和共识。
1 手术适应证由于青少年身体以及智力处于发育阶段，同时家庭社会对青少年的肥胖负有一定责任，青少年的手术治疗相对应更加慎重。青少年的肥胖诊断标准不同于成年人，不同国家不同人种在青少年期的发育速度不同，社会背景差别很大。目前，青少年肥胖行减重手术的适应证还存在一些争议。美国代谢与减重外科学会（ASMBS）指南中手术适应证包括［8］：（1）BMI≥35或BMI≥第95百分位数的120%，且伴有严重合并症，包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征［睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）>5）］、2型糖尿病、特发性颅内高压、非酒精性脂肪性肝炎、特发性非生理性膝内翻畸形、股骨头骨骺滑脱、胃食管反流病、高血压。（2）BMI ≥40或BMI≥第95百分位数的140%（以较低者为准）。
ASMBS指南认为，在评估手术病人时不必考虑Tanner分期和骨龄，2018年该指南的变化体现了管理严重肥胖青少年理念的重大转变，其建议将生活方式的改变、药物治疗和外科手术作为治疗策略，但关于手术时机和最低手术年龄仍有争议。ASMBS指南根据世界卫生组织（WHO）对青春期的定义建议最低年龄为10或11岁。当然，对于年龄≥16岁的病人，通常已经达到生理和心理成熟，和足以理解手术的复杂性和终身影响。
目前，我国对儿童和青少年重度肥胖仍无明确的标准，参考欧美相关标准以及结合东亚人种 BMI值相对较低的特点，可将我国儿童和青少年重度肥胖定义为：BMI>32.5且伴有严重代谢相关疾病；或BMI>37.5且对日常生活学习造成一些不便影响。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会发布的指南中提出手术适应证为［9］：（1）BMI>32.5且伴有≥2种肥胖相关的器质性合并症，或者BMI>37.5伴有≥1种肥胖相关合并症（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、进行性非酒精性脂肪性肝炎、高血压病、血脂异常、体重相关性关节病、胃食管反流病和严重心理障碍等）。（2）通过饮食调整、坚持运动以及正规药物治疗等未能达到显著减肥目的的病人。（3）年龄在2~18岁，年龄越小者，手术须越谨慎。（4）经过心理评估，病人本身依从性好，或者家属有能力严格配合术后饮食管理。
对于特殊病例，如Prader-Willi综合征（PWS）以及下丘脑肥胖症（HyOb），病例数报道较少，Alqahtani等［10］发表了一项纳入24例患PWS和未患PWS患儿的病例对照研究，证实PWS患儿在垂直胃袖状切除术（VSG）术后体重反弹更多；同时，结果也表明，VSG安全有效，5年内BMI降低了10.7。
2 术前评估青少年发育尚未完善，世界观尚未健全，经济未能独立，均影响手术的决策以及术后管理。青少年肥胖的术前评估需要包括精神科、儿科、减重外科以及放射科医生等共同参与，并且需要家长或监护人的参与，无论是手术方式还是减重效果，必须考虑青少年的成熟度、心理健康、应对技能和家庭影响，包括其接受减重手术的动机、饮食习惯和家庭关系。批准手术需要多学科以及家庭共同决策。出于伦理原因，进行手术的决定必须由青少年自己决定。青少年必须有成熟的情感，才能充分了解手术的风险和益处、潜在的长期并发症、以及坚持饮食和生活方式改变的必要性。父母的同意仍然是减重手术成功的主要决定因素。因此，在青少年肥胖术前评估内容如下［11］：（1）心理功能状态［来自学校心理健康提供者的信息、儿童行为检查表、贝克抑郁量表（BDI）、身体形象或自尊测量以及药物滥用史］。（2）健康相关生活质量评估。（3）发育和认知功能筛查或评估。（4）学习史。（5）家庭功能和确定压力源（财务障碍、身体和精神疾病、离婚和地理障碍）。（6）社会功能。（7）体重管理和手术的特定因素，如医疗状况和依从性、减重手术的历史、知识和期望、饮食和体重历史、饮食习惯（如不适应或暴饮暴食行为）、活动习惯和改变动机。
禁忌证包括：医学上可纠正的肥胖原因；影响术后饮食和药物方案依从性的情况；怀孕；哺乳期；未解决的饮食障碍或者活动性恶性肿瘤；精神疾病；药物滥用；有损于术后饮食和药物治疗的精神状态；社交障碍；社会支持差；无法理解手术的风险和好处等。禁忌证并非绝对，须综合考虑多学科的管理水平以及社会支持能力等。
3 手术方式选择目前，文献报道用于青少年的常见减重手术是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、可调胃束带术（AGB）和胃袖状切除术（SG），但由于缺少大宗病例以及高质量对照研究结果，目前未建议针对此类病人的特定手术。所有手术均可采用腹腔镜技术实施。然而，根据美国食品药品监督管理局（FDA）的要求，AGB只能用于年龄>18岁的肥胖病人［12］。
在3种常用手术方式中，RYGB的操作最复杂，其在贲门下食管胃结合部切割出一小胃袋（约30 mL），在近段空肠100 cm处离断小肠，形成胆胰袢（从胃体、肝脏和胰腺输送分泌物）和Roux袢（消化支）［13］。胆胰袢的长度在东西方指南中有所不同，上述为我国指南推荐长度。Roux袢与小胃囊吻合，而胆胰袢则在距胃-空肠吻合75~100 cm处与Roux袢相连。因此，RYGB结合了限制摄入和吸收不良的两种机制，并已被证明是最有效的减重和改善相关并发症的术式。然而，由于其手术复杂性和术后营养问题，目前在减重手术中所占比例居于第2位。
SG是目前在成年和青少年肥胖病人中开展最多的减重术式［14］。SG切除大部分（80%~90%）胃大弯及全部胃底，剩余的管状残胃约占原胃容积的10%~15%。该手术最初是作为一种两阶段减重手术［RYGB或者胆胰转流术（BPD）］的第一阶段手术，适用于极度肥胖的成年病人，曾作为RYGB和BPD风险较高时的候选术式。然而，术后观察结果显示，SG可在短期显著减轻体重，改善合并症，故自2010年后其作为独立手术开展。与RYGB相比，SG因其技术简单、并发症发生率和严重程度低而越来越受欢迎。此外，与另一种纯粹的限制性手术AGB相比，SG显著降低血浆生长激素释放肽（ghrelin）水平，抑制食欲作用明显，减重和降糖效果更好［15］。
虽然目前没有提出其他针对青少年肥胖病人的减重术式，但有几种新的治疗措施受到关注。FDA批准了一种胃内球囊装置，用于治疗BMI为30~40的成年病人，通过饮食和运动减肥失败后可接受这一限制性手术，在轻度镇静下，通过上消化道内镜将球囊插入胃内，一旦就位，气球内充满400~700 mL的生理盐水，放置6个月。其最初是作为成年肥胖病人进行减重手术前的辅助措施，以减少危及生命的合并症，降低围手术期风险。初步研究表明，该技术对成年病人短期减肥安全有效。而对于青少年，仍无相关数据，目前也并未批准对年龄<18岁的肥胖病人实施该手术［16］。与之相似，内镜辅助下经皮胃造口装置的放置有助于减少吸收。初步数据表明，在1年内，使用该装置并与饮食和锻炼改善相结合，平均体重减轻31.5%［17］。另一种方法是腹腔镜下在胃食管交界处附近的迷走神经前、后干放置电极，连接到皮肤下的调节器装置，通过迷走神经阻滞提供间歇性迷走神经刺激，从而减少食物摄入，减轻体重，初步数据显示，在2年内，平均体重减轻了21%，对相关的几个代谢指标有所改善［18］。在这些替代治疗方法成为青少年病人的选择之前，RYGB和VSG将继续是青少年最常用的减重代谢手术方式。
近年来，3种手术方式所占比例不断变化。2004—2010年，美国890例行减重手术的青少年（11~19岁）病例数据显示，RYGB术后1年的平均体重下降是AGB的2倍多（48.6 kg vs. 20 kg，P<0.001）［19］。来自住院儿童数据库（KID）和美国住院病人样本的数据表明，2014年70.6%的减重手术病人选择SG，而2005年这一比例<10%，2014年实施AGB的比例<10%，接受减重手术的青少年中只有27.7%选择SG［20］。
虽然缺少高质量的不同术式之间的对照研究，但是改变胃肠道解剖结构和激素分泌的手术，如RYGB，较单纯的限制性手术（如AGB）更容易解决糖尿病问题。SG由于操作简单，不改变肠道解剖结构，营养并发症发生率相对低于RYGB，逐渐成为主流术式。因此，对于绝大多数以减重为目的的青少年，建议选择SG，而如果合并2型糖尿病或严重的代谢综合征，可考虑RYGB，RYGB术后随访和观察相对更密切。
4 手术安全性与效果减重手术对于成年和青少年肥胖病人均较安全。2014年，一项对345例减重手术后青少年肥胖病人的队列研究表明，短期并发症发生率较低，且体重下降与成年病人相似［21］。对接受减重手术的青少年肥胖病人纵向评估（Teen-LABS）数据显示，短期并发症情况良好，无围手术期死亡，主要并发症发生率为8%，次要并发症发生率为15%［22］。对青少年肥胖病人减重手术的系统性回顾和Meta分析显示，所有病人从基线检查到术后1年的平均BMI下降13.5；按术式分类分析时，接受RYGB的青少年肥胖病人体重下降最多，接受AGB的体重下降最少［23］。来自Teen-LABS的数据显示，在5个青少年减重中心接受减重外科手术治疗的242例青少年肥胖病人中，接受RYGB、SG和AGB治疗的病人在3年后BMI分别下降15.1（28%）、13.1（28%）和3.8（8%）［22］。
行SG治疗的青少年肥胖病人在术后12、24个月时多余体重减少百分比（%EWL）分别为65.8%和64.9%，与成年肥胖病人（68.9%和69.7%）相比也达到了相近的体重下降幅度［24］。然而，对成年肥胖病人的研究表明，几乎所有病人在减重手术后3~10年体重均有一定程度的增加。因此，有必要进行长期随访，以评估青少年肥胖病人减重手术效果的长期持久性。
减重及代谢手术能显著改善肥胖相关疾病，对成年病人的研究表明，体重减轻的程度并未被发现是糖尿病缓解的必要因素，这说明外科手术可能通过其他一些机制或阈值现象来改善血糖控制。同样，Teen-LABS研究证明，在减重手术后3年，95%的病人出现2型糖尿病缓解。此外，肾功能异常、糖尿病前期、高血压和血脂异常的缓解率分别为86%、76%、74%和66%［22］。
5 手术并发症Teen-LABS研究发现，在手术后2年内，体重相关的生活质量以及整体功能状态、静息心率和行走相关的肌肉骨骼疼痛均有显著改善；同时还发现，青少年肥胖病人在减重手术后抑郁、焦虑症状和自我形象的显著改善主要发生在术后第1年，最大的变化是在身体的舒适度和自信心增加［22］。最近的一项试验研究表明，接受VSG的青少年病人在体重减轻后认知和执行功能有所改善，表明青少年在发育中大脑受到肥胖的不利影响［25］。
关于青少年肥胖病人接受减重手术后发生并发症的数据各文献报道不一。RYGB术后并发症包括但不限于吻合口漏、吻合口狭窄、术后出血、肠梗阻、伤口感染、深静脉血栓形成等。营养方面的并发症也很常见，包括脂肪、维生素B12、铁和钙的缺乏。倾倒综合征也发生在大多数RYGB病人身上，但可以通过改变饮食行为来改善。因此，在多数减重外科中心，RYGB不作为青少年肥胖病人的首选术式。SG术后常见的风险包括但不限于胃食管反流加重、切线漏、深静脉血栓形成、出血、脱水和营养不良，但总的并发症发生率明显低于RYGB［26］。
儿童和青少年肥胖病人行SG术后30 d 总的并发症发生率为3.8%27］。同时，Teen-LABS研究报告了多中心前瞻性并发症相关数据，其中大多数为接受RYGB治疗的病人，13%的病人术后需要行其他腹部手术，其中24%发生在减重手术后第1年，55%和21%分别发生在第2、3年。最常见的手术是胆囊切除术，在减重手术后8%的病人施行了该手术；另外，上消化道内镜检查也较常见。接受RYGB的病人部分发生严重的并发症，而接受SG治疗的病人仅4例需要再次手术，其中2例属严重并发症，1例切线漏需要支架治疗，1例由于出现严重胃食管反流需要修正为RYGB［22］。
青少年肥胖病人行减重手术后最常见的长期并发症是营养缺乏，所有术式均可能发生，但最常见于RYGB术后。术前即存在营养缺乏者术后发生风险更高，最常见的包括维生素B12、硫胺素、维生素D、维生素A、叶酸以及铁、钙和锌等微量元素缺乏。Teen-LABS研究显示37%的青少年病人术前缺乏维生素D，43%行RYGB和SG的病人在术后3年时缺乏维生素D。从术前到术后3年，维生素B12缺乏的发生率从1%增加至8%，差异具有统计学意义。同样，低铁蛋白发生率从术前的5%增加到术后3年的57%，维生素A缺乏发生率从6%增加到13%［22］。因此，建议对所有减重及代谢手术病人进行终生营养监测和维生素补充，并在定期监测的基础上继续进行补充。
6 青少年转介手术的困难尽管有足够的证据支持减重手术的有效性，但仍然只有少部分严重肥胖的青少年接受了减重手术治疗，美国8个主要医疗中心收治的18 008例14~15岁严重肥胖病人中，仅541例（3%）接受了减重手术［28］。
术前尝试内科治疗持续的时间，以及与手术相关的要求的不确定性，这些问题在转诊医生中很常见，50%的受访者建议在手术前完成一项为期12个月的监测体重管理计划。大多数相关的医护人员认为减重手术可用于治疗青少年肥胖症，但只有极少数内科医生会推荐青少年进行这项手术。
多数医生担心减重手术只是对症治疗，而不是彻底解决方案。在美国儿科医生和家庭医生的抽样调查中，约50%不推荐肥胖青少年进行减重手术，与ASMBS指南不同，大多数受访者建议进行减重手术的最低年龄为18岁［29］。
在我国形势更加严峻，即使在成年肥胖病人治疗方面，内科医生转介的手术病人比例也极低，对于肥胖青少年的转介更是受到诸多方面的影响，包括对术后病人管理的责任，以及术后长期对病人发育成长不良影响的担心等。我国减重外科医生在此方面不断进行探索，并制定了相应的指南。2015年，国内报道了手术治疗青少年肥胖的临床效果，结果显示，SG和RYGB的短期减重效果相当，无严重并发症，RYGB的营养并发症发生率相对较高，说明在我国肥胖青少年中施行减重代谢手术安全可行［30］。
虽然我国青少年肥胖人口快速增长，但是由于整个社会对肥胖认识不足，对于青少年肥胖的关注度和干预措施有限。尽管目前的多数文献支持减重手术在实现可持续减轻体重和改善并发症方面的潜在益处，但对于很多病人，如何知晓并接受减重及代谢手术仍然是一个问题，初次接诊医师态度不一，甚至许多相关接诊医师不了解减重手术。对于可能适合手术治疗的青少年肥胖病人，延迟转诊可能是由于知识不对等或对减重及代谢手术的恐惧担心造成。青少年处于生长发育的第二个高峰期，其监护人很难因为肥胖而立刻下定决心接受减重手术，但这些已经肥胖的青少年，在没有外因干预的情况下，只会在青春期更加快速地发胖，疾病出现更早，预后也越差。
针对青少年肥胖病人的减重及代谢手术仍在研究中，随着越来越多的病例报道，以及高质量的研究结果，相信在手术适应证和手术方式等方面还会提供更多的临床证据。
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（2020-02-06收稿）
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