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肥胖悖论：心衰的胖子预后更好？

泰然健康网
2025-08-10 23:19

肥胖是心衰（HF）的独立风险因子，但在发生心衰的患者中，肥胖反而与较低的死亡率相关，这一现象称为“肥胖悖论”。

晚期 HF 患者体重显著减轻也许是该现象的解释之一，但肥胖与 HF 预后之间的关系尚未明确。为此，阿拉巴马大学的研究人员对发病前肥胖对于 HF 患者的预后影响进行了评估。结果发现，发病前肥胖的 HF 患者预后优于发病前正常的患者，研究发表于 JACC。

研究人员将 ARIC（社区动脉粥样硬化风险）研究中 HF 发作至少 6 个月前的体质指数（BMI）视为发病前 BMI，比较 BMI 正常（18.5-25 kg/m2）的患者与超重（BMI 25-30 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）患者发生 HF 后的死亡率。

分析发现，发生 HF 的 1487 名患者中，诊断出 HF 前 4.3±3.1 年的发病前 BMI 数据显示，35% 患者超重，另有 47% 为肥胖。发生 HF 后随访十年中，43% 患者死亡。按人口统计资料和合并症调整后分析发现，发病前超重或肥胖的患者生存率高于 BMI 正常的患者。在癌症、吸烟或糖尿病亚组中，超重和肥胖也有一致的保护作用。

这项研究第一次指出，如果患者在发展到 HF 前超重或肥胖，那么他们在确诊后的生存率高于 BMI 正常的患者。

尽管较高的 BMI 与临床 HF 发生风险的升高相关，但这次研究发现，发病前超重或肥胖的 HF 患者生存率高于正常体重的患者。这个悖论同样还适用于因 HF 入院前超重或肥胖的患者，提示这一悖论并非完全由于 HF 导致的体重减轻或心脏恶病质造成的。不过发病前超重和肥胖保护作用的具体机制还不清楚，另外有意识地减肥对 HF 患者临床结局的影响也有待深入研究。

专家点评

十多年前，人们发现肥胖和超重的 HF 患者预后似乎优于苗条的患者，这一令人惊奇的结果被称为“肥胖悖论”，十多年中已经过多次研究的重复验证。那么肥胖真的能保护 HF 患者吗？

一、肥胖悖论的可信度？

要搞清楚这个问题，首先我们应该知道，“肥胖悖论”源自于观察性研究，其有效性受三个条件的影响：

1. 概率，p 值设置不当可能会导致假阳性的结果。

不过肥胖悖论已经过多项独立研究重复验证，合计样本数量接近 150,000，基本可排除这点影响；

2. 混杂因素，未检测的结局相关的混杂因素也可能会影响结果的可信度。

在肥胖悖论的问题中，潜在的混杂因素是肌肉萎缩和恶病质，这两者都是晚期 HF 的特征。恶病质的患者 BMI 较低且预后较差，但低 BMI 并不一定会导致较差的预后。另外，HF 本身也会导致体重减轻—— “逆向因果”的极佳例子。剔除低体重患者也无法消除混杂因素对结果有效性的威胁，因为“体重正常”的患者也可能出现代谢异常。Khalid 等在本期杂志上发表的研究设计非常精巧，可能为“肥胖悖论不仅仅由晚期 HF 的恶病质或逆向因果造成”这一观点提供了最好的证据。

3. 不过 Khalid 的研究中仍有几点问题值得商榷，也就是影响结果有效性的第三点：偏倚。样本选择、数据确定等过程都有可能产生偏倚。偏倚让系统倾向于产生某个特定结果，而不是产生随机噪音。

在肥胖悖论这个问题中，偏倚是如何产生的呢？

首先，肥胖患者更容易诊断出 HF，因为他们更容易出现外周水肿、呼吸困难或疲劳，而水肿和呼吸困难有可能与心脏毫无关系，从而导致错误分类偏倚，或者肥胖患者的症状可能出现较早，从而导致领先时间偏倚。这两种偏倚的存在都有可能导致肥胖 HF 患者生存时间长于苗条 HF 患者的观察结果。

不过，在流行病学研究中排除错误分类或领先时间偏倚非常困难，部分因为确诊 HF 或评价基线 HF 严重程度的工具有限。在 Khalid 的这项研究中，HF 的诊断基于患者出院时的国际疾病分类（ICD-9），而 ICD-9 HF 定义在本项研究中的特异性和阳性预测值仅为 23% 和 77%。对肥胖患者 HF 诊断的特异性越低，观察到生存时间延长的几率越高。

二、肥胖悖论有何临床意义？

如果低 BMI 仅仅是晚期 HF 的标志之一，那么其临床应用将非常局限。但如果低 BMI 和预后不良之间存在因果关系，就有可能对临床产生深远影响。有人提出，肥胖的患者可能“代谢保留”较好，更能耐受 HF 带来的恶病质，另外也有实验性研究指出，脂蛋白升高也有一定保护作用。不过这些研究都还没有足够的证据支持。我们还需要更多更深入的研究，来理解肥胖在 HF 中的生理学影响。